Исследуйте крестцово-копчиковую область, обращая внимание на наличие припухлостей, язв, признаков воспаления или расчесов. У взрослого человека кожа вокруг заднего прохода содержит больше пигмента и несколько грубее, чем кожа на ягодицах. Пропальпируйте все подозрительные области, обращая внимание на опухоли и болезненность.
Наденьте перчатку, смажьте указательный палец вазелином, объясните больного ваши намерения. Введение пальца в задний проход может вызывать у больного ощущение, как при позыве на дефекацию. Попросите больного натужиться. Исследуя область заднего прохода, обращайте внимание на патологические изменения.
Попросите больного натужиться, поставьте подушечку указательного пальца на задний проход. Почувствовав, что сфинктер расслабился, продвиньте палец в заднепроходный канал в направлении линии, соединяющей задний проход и пупок. Если вы чувствуете напряжение сфинктера, остановитесь и успокойте больного. Когда сфинктер расслабится, возобновите движение пальца. Не следует прилагать много усилий. Расположите пальцы по обе стороны заднего прохода, мягко растяните его в сторону и попросите пациента натужиться. Исследуйте кожу вокруг заднего прохода, обратите внимание на наличие повреждений, например, трещин, которые вызывают болезненность в этой области.
Если больной не ощущает чрезмерного дискомфорта, продолжайте исследование и обратите внимание на:
- тонус сфинктера. В норме сфинктер плотно охватывает введенный палец.
- Болезненность
- Уплотнение
- Узелки и неровности кожи
Введение палец в прямую кишку как можно глубже. Поворачивая руку по часовой стрелке, старайтесь пропальпировать как можно большую поверхность правой стенки прямой кишки, затем, поворачивая руку против часовой стрелки, пропальпируйте ее заднюю и левую стенки.
Обращайте внимание на наличие узелков, неровности или уплотнения на стенке прямой кишки. Чтобы пропальпировать более высокие отделы, сделайте так, чтобы кончик пальца на касался стенки прямой кишки, попросите больного натужиться и пропальпируйте снова.
Продолжайте поворачивать руку против часовой стрелки так, чтобы можно было пропальпировать переднюю поверхность предстательной железы. Вам будет легче пропальпировать эту область, если вы как бы несколько отвернетесь от больного. Объясните ему, что бы будет пальпировать предстательную железу и у него может возникнуть ложный позыв на мочеиспускание. Аккуратно проведите пальцем по поверхности предстательной железы, пропальпируйте боковые дольки и срединную бороздку между ними. Обратите внимание на размер, форму и консистенцию предстательной железы, а также на наличие узелков и болезненность. В норме предстательная железа мягкая и безболезненная. Если это возможно, проведите палец выше предстательной железы в область семенных пузырьков и кармана брюшины. Обратите внимание на наличие узелков и болезненность. Аккуратно извлеките палец и вытрите кожу вокруг заднего прохода салфеткой, если больной не может сделать это сам.
Геморрой (nodi, noduli, varices haemorrhoidales) представляет собой узловатые расширения в геморроидальных сплетениях под кожей области заднего прохода и под слизистой шейки ампулы прямой кишки. Пещеристые тела прямой кишки располагаются радиально, состоят из внутренней части, покрытой слизистой оболочкой, и наружной, покрытой кожей.
Причины возникновения геморроя:
- врожденная слабость венозных стенок и недоразвитие клапанов (одновременно с изменениями на голенях),
- сидячий или стоячий образ жизни,
- вялость соединительной ткани при старении, при недостаточном питании, при беременности, при эндокринных нарушениях.
Основные факторы возникновения геморроя:
1. Повышение внутрибрюшного давления в результате затруднения дефекации, мочеиспускания (гипертрофия простаты) или в результате подъема тяжестей;
2. Длительные периоды стояния;
3. Сдавление вен малого таза при ректальном раке, беременности, миоме матки;
4. Портальная гипертензия;
5. Диарея (например, при язвенном колите).
Некоторые авторы придают значение инфекции (однако, как фактор возникновения геморроя не доказан) - бактериальная флора может распространяться на периректальную клетчатку и вызывать флебиты в геморроидальном сплетении, эти ослабляется и растягивается сосудистая стенка. Эластическая стенка замещается соединительной тканью и таким способом образуются вариксы, которые в дальнейшем изменяются воспалением, тромбозом и фиброзом.
Профилактика геморроя:
1. Необходимо избегать частых резких увеличений внутрибрюшного давления:
- подъемы тяжестей
- одномоментное опорожнение кишечника во время дефекации
- тщательный туалет перианальной области после дефекации
2. Избегать венозного застоя:
- не находится долго в одном положении (сидя или стоя);
- людям, предрасположенным к варикозной болезни меньше длительно стоять, часто носить тяжести.
Классификация.
По этиологии:
1. Врожденный (или наследственный);
2. Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).
По локализации:
1. Наружный геморрой (подкожный);
2. Внутренний геморрой (подслизистый);
3. Межуточный (под переходной складкой)
По клиническому течению:
1. Острый;
2. Хронический.
Осложнения:
1. Кровотечение;
2. Выпадение геморроидальных узлов;
3. Тромбоз геморроидальных узлов;
4. Инфекционные осложнения
Степени тяжести внутреннего геморроя:
1. Первая степень - узлы никогда не опускаются ниже наружного сфинктера;
2. Вторая степень - узлы ниже сфинктера, но могут быть вправлены обратно;
3. Третья степень - узлы постоянно находятся наружи.
Клиническая картина.
Основные жалобы больного геморроем обусловлены выпадением или выпячиванием из ануса плотного, болезненного узла в период обострений, ущемлением узлов и признаками острого воспаления. Прямокишечное кровотечение алой кровью от мелких капель и прожилок до чрезвычайно обильных является весьма частым симптомом геморроя. Эти жалобы, как правило, связаны с актом дефекации и сопровождаются чувством распирания в прямой кишке, анальным зудом— последний нередко предшествует эпизодам кровотечений, как бы предворяя их. Перечисленные симптомы особенно усиливаются после приема обильной, острой пищи, при отсутствии должного ухода за анальной областью и вовремя тяжелого физического труда. Обострение геморроя провоцируют также все факторы, способствующие усилению кровенаполнения кавернозных тел, в том числе алкоголизм, беспорядочность половой жизни. Вне обострения при хроническом геморрое на первый план выступают кровотечения алой кровью; продолжаясь, длительное время, такие кровотечения нередко обусловливают развитие тяжелого малокровия.
В анамнезе больных геморроем обычно прослеживается определенная последовательность появления перечисленных жалоб. Так, анальный зуд появляется в наиболее ранних стадиях. В последующем больные начинают отмечать выпячивание и выпадение узлов, нередко со склонностью к их воспалению или ущемлению. Кровотечение, как правило, появляется позднее, после многомесячного, даже многолетнего, существования заболевания. Оно как бы знаменует переход болезни в новую фазу и свидетельствует о начавшихся морфологических изменениях в структуре кавернозных тел прямой кишки. Возникшее кровотечение часто бывает упорным, длительным и интенсивным, иногда приводящим к тяжелой анемии. В анамнезе больных—наследственная предрасположенность, пристрастие к острой пище, алкоголю, тяжелый физический труд. Необходимо также иметь в виду заболевания, обусловливающие вторичный геморрой (портальная гипертензия, опухоли таза и пр.).
При объективном обследовании больного, которое обычно начинается с осмотра анальной области, обнаруживаются увеличенные, спавшиеся или уплотненные и воспаленные геморроидальные узлы (3, 7 и 11 часах). У некоторых пациентов узлы отчетливо не группируются, что свидетельствует о рассыпном характере кавернозных тел прямой кишки. На уровне белой линии Хилтона геморроидальные узлы как бы прерываются, определяя границу внутренних и наружных узлов. Внутренние узлы напоминают «тутовую ягоду», легко кровоточат. При значительном их увеличении и натуживании больного узлы выпячиваются наружу и даже выпадают. Обнаружение выпадения слизистой характеризует последующие, более запущенные фазы болезни. При пальцевом исследовании анальной области удается определить геморроидальные узлы, которые в период обострения становятся плотными и резко болезненными. При длительно существующем геморрое весьма характерным является снижение тонуса замыкательного аппарата прямой кишки, что еще более способствует выпячиванию и выпадению узлов и слизистой, которое становится постоянным даже при небольшой физической нагрузке или вертикальном положении больного, ходьбе. Наряду с пальцевым исследованием у больного геморроем обязательным является проведение ректороманоскопии, позволяющей оценить формы и стадии патологического процесса и исключить другие заболевания прямой кишки. Так, большинство случаев поздней диагностики рака прямой кишки является результатом неправильной клинической оценки прямокишечных кровотечений, принимаемых при поверхностном обследовании за геморроидальные. При остром геморрое применение инструментального исследования нежелательно, поскольку наряду с выраженной болезненностью процедуры может возникнуть интенсивное кровотечение.