В стационаре больной находится 1,5-2 мес. При отсутствии или минимальных изменениях в сердце срок пребывания в больнице может быть сокращен до 1 мес. После стационара всех детей направляют для этапного лечения в местный санаторий на 2-3 мес; в исключительных случаях лечение может быть продолжено амбулаторно.
После окончания стационарного и санаторного лечения больной ревматизмом поступает под диспансерное наблюдение врача-кардиоревматолога или врача, которому поручено вести эту группу больных. На всех заводится контрольная карта диспансерного наблюдения. При первом осмотре кардиоревматолог на основании анамнеза, представленной документации (выписки из стационара и санатория), объективных данных оформляет первичный эпикриз в учетной форме 112. В эпикризе подробно указывают характер течения заболевания, его особенности, объем и эффективность терапии на всех этапах ведения больного. Особенно подробно излагают данные, относящиеся к изменениям в сердце и проявлениям активности патологического процесса (клинические и лабораторные). Следующим разделом эпикриза являются объективные данные и примерный план оздоровительных мероприятий. Желательно, чтобы первичный осмотр больного ревматизмом проходил совместно с участковым педиатром, а в случае необходимости и с другими специалистами.
Примерная схема диспансерного наблюдения с некоторыми изменениями рекомендуется согласно “Методическим рекомендациям по проведению диспансеризации детского населения”, утвержденным МЗ СССР 10.04.74 г. Больных ревматизмом необходимо наблюдать, независимо от характера атаки и остаточных явлений, до достижения подросткового возраста, тем более, что, как показывает опыт кардиоревматологов, повторные атаки в настоящее время могут возникать после окончания вторичной профилактики ревматизма, т. е. позднее 5 и более лет.
Кардиоревматолог наблюдает больного ревматизмом в течение первого года после поступления ребенка на учет помесячно, обычно во время проведения бициллино- профилактики; в последующем - ежеквартально. Однако, если у ребенка после атаки имеется поражение сердца (порок сердца, кардиосклероз), наблюдение должно быть более частым (не реже 1 раза в 2 мес). После окончания бициллинопрофилактики осмотр больного достаточно проводить 2 раза в год. Участковый педиатр также наблюдает больного ревматизмом на протяжении первых 2 лет 1 раз в полугодие, затем - 1 раз в год. Особое значение придается наблюдению педиатра при возникновении у ребенка интеркуррентного заболевания. При любом инфекционном заболевании назначают антибактериальную и противовоспалительную терапию. Обязателен также лабораторный контроль (клинический анализ крови, мочи) после окончания ин- теркуррентного заболевания. Других специалистов привлекают для наблюдения по показаниям, за исключением ЛОР-врача и стоматолога, которые осматривают больного не реже 2 раз в год. При профилактических осмотрах особое внимание обращается на состояние сердечно-сосудистой системы, в частности на появление новых шумов или измененга характера уже имеющихся, нарушений ритма, изменений на ЭКГ, которую снимают 2 раза в год. Обычно на этих же осмотрах проводят пробу с дозированной физической нагрузкой, чтобы оценить адаптацию сердечно-сосудистой системы к тому режиму, который рекомендован больному.
Среди путей оздоровления ребенка, перенесшего ревматизм, очень важное место занимает правильно организованный режим жизни ребенка. Несомненно, что вопрос о режиме решается строго индивидуально, поэтому можно дать лишь самые общие рекомендации. Больной, у которого после атаки не имеется признаков поражения сердца и активности процесса, по сути дела, в строгом ограничении режима не нуждается. Он находится на общем режиме, посещает детское учреждение. До окончания активной фазы (1-й год с момента атаки) ему следует заниматься физкультурой в подготовительной группе, а через год при хороших результатах функциональных проб - в основной (без занятий спортом в течение всего 2-го года). Затем, при адекватной реакции на физическую нагрузку, могут быть разрешены и занятия спортом.
При наличии изменений в сердце после перенесенной атаки, но без нарушения кровообращения, больной тоже посещает детские учреждения. Занятия физкультурой проводятся, занятия спортом не разрешаются.
Наконец, относительно небольшая категория детей с непрерывно-рецидивирующим течением ревматизма при наличии пороков сердца с явлениями декомпенсации нуждается в индивидуальном обучении. Длительность освобождения от занятий в общеобразовательной школе индивидуальна. Могут быть рекомендованы только занятия лечебной физкультурой.
Эта же категория детей освобождается от переводных и выпускных экзаменов; кроме того, от экзаменов иногда освобождают детей, находящихся в активной фазе заболевания (или переносят им экзамены на осень).
Особо важное значение в профилактике повторных атак ревматизма придается правильно проводимой вторичной профилактике ревматизма. Непосредственно профилактику проводят врачи-кардиоревматологи, а при их отсутствии - врач, ответственный за работу с больными кардиоревматологического профиля. Контроль за качеством проводимой профилактики возлагается на заместителя главного врача поликлиники.
Метод бициллино-медикаментозной (вторичной) профилактики ревматизма заключается во введении препаратов пенициллина пролонгированного действия (бициллина) в сочетании с назначением внутрь ацетилсалициловой кислоты или другого противовоспалительного препарата, чем достигается воздействие на два основных звена патогенеза ревматизма - стрептококковую инфекцию и измененную реактивность организма ребенка.
Согласно методическим рекомендациям МЗ СССР от 19.02.81 г. по профилактике ревматизма и его рецидивов у детей и взрослых, бициллино-медикаментозной профилактике подлежат все больные ревматизмом независимо от возраста и наличия или отсутствия порока сердца, перенесшие достоверный активный ревматический процесс.
По отношению к детям, перенесшим первичный ревматизм без признаков клапанного поражения сердца или хорею без явных сердечных изменений с острым и подострым течением, с тщательно санированными очагами хронической инфекции или при их отсутствии, должна осуществляться круглогодичная бициллино-медикаментозная профилактика в течение 3 лет.
Детям, перенесшим первичный ревмокардит с клапан- ными поражениями, хорею с затяжным и непрерывно- рецидивирующим течением, всем больным с возвратным ревмокардитом с пороком или без порока сердца, а также с несанированными очагами хронической инфекции должна проводиться в течение 5 лет непрерывная, круглогодичная бициллино-медикаментозная профилактика.
Больным, перенесшим митральную комиссуротомию, должна проводиться длительная (не менее 5лет с моментаоперации) профилактика, дальнейшее ее проведение определяется характером ревматического процесса.
В настоящее время единственно правильным методом вторичной профилактики ревматизма может считатьсякруглогодичная бициллино-медикаментозная профилактика (сезонная профилактика, используемая ранее по отношению к больным ревматизмом, применяться не должна). Круглогодичная профилактика осуществляетсяс помощью бициллина-1 или бициллина-5. Оба препарата примерно одинаково эффективны, однако имеютсяданные о меньшем аллергизирующем действии бициллина-1. Поэтому бициллину-1 следует отдавать предпочтение при проведении длительной профилактики.
Бициллин-1 вводится внутримышечно детям дошкольного возраста в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 2 нед, детям школьного возраста - в дозе 1 200 000 ЕД 1 раз в месяц. Бициллин-5 применяется у дошкольников в дозе750000 ЕД, у школьников- 1 500000 ЕД; кратностью введения та же, что и бициллина-1.
Бициллин разводят в 0,5 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида или дистиллированнойводы (применение для разведения новокаина нежелательно из-за возможных побочных реакций) и вводят глубоко внутримышечно в верхненаружный квадрант ягодицы. После инъекции бициллина больной в течение часа должен находиться под наблюдением медицинского персонала.
Инъекции бициллина осуществляются только в процедурном кабинете поликлиники. Перед назначениемпрепарата необходимо уточнить переносимость больным пенициллина в прошлом, так как только тщательно собранный анамнез является наиболее надежным и позволяет судить о переносимости больным представителей пенициллинового ряда.
Индивидуальная непереносимость препаратов пенициллина является абсолютным противопоказанием к назначению инъекций бициллина. У таких больных ограничиваются текущей профилактикой с использованием вместо пенициллина других антибиотиков.