Ревматизм (болезнь Сокольского - Буйо) - инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов. В этиологии этого заболевания ведущую роль играет бета-гемолитический стрептококк группы А. В связи с особенностями иммуногенеза ревматизм склонен к рецидивированию и прогрессированию.
Клиническая картина этого заболевания хорошо известна и, несмотря на ряд сообщений об изменении клиники ревматизма у детей в современных условиях, продолжает оставаться достаточно типичной. В практической деятельности с высокой степенью надежности можно пользоваться диагностическими критериями, сформулированными А. А. Киселем-Джонсом с дополнениями А.И. Нестерова.
Они разделяются на основные, или “большие”, и дополнительные, или “малые”, диагностические критерии.
К основным относятся: а) кардит; б) полиартрит; в) хорея; г) кольцевидная эритема; д) ревматические подкожные узелки.
Дополнительными принято считать клинические и лабораторные;
клинические - это предшествующая ревматическая атака или ревматическое поражение сердца, артралгии, лихорадка, доказательства по эффективности антиревматической терапии, утомляемость, боли в животе, носовые кровотечения и др.;
лабораторные-острые фазовые реакции: СОЭ, С-реактивный белок, лейкоцитоз, повышение уровня опаловых кислот и т. д., удлинение интервала Р - Q на ЭКГ, повышение проницаемости капилляров.
Диагноз ревматизма считается достоверным при наличии двух основных критериев или одного основного и двух дополнительных. В последние годы по рекомендации ВОЗ для постановки достоверного диагноза считается обязательным дополнительное подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции (увеличение уровня антистрептолизина-О - АСЛ-О - или других стрептококковых антител, выделение из зева стрептококка группы А, недавно перенесенная скарлатина).
Характерными признаками ревматического полиартрита могут считаться следующие: выраженный болевой синдром с нарушением функции, летучий характер болей, поражение преимущественно средних и крупных суставов. В случаях менее типичного течения заболевания боли в суставах выражены умеренно, функция их не нарушена. Поражение суставов при ревматизме обычно нестойкое и быстро исчезает при проведении противовоспалительной терапии.
Уже в остром периоде заболевания у 80-85 % больных с первой атакой и практически у всех больных с рецидивами обнаруживаются признаки поражения сердца, что является основным критерием для постановки диагноза. Миокардит - самое частое проявление сердечной патологии при ревматизме у детей. При миокардите наблюдаются значительное ухудшение состояния ребенка, бледность кожных покровов, расширение границ сердца, тахикардия или брадикардия, глухость тонов, иногда их раздвоение, могут отмечаться признаки недостаточности кровообращения.
Для современного течения ревматизма более характерны умеренные изменения миокарда. Общее состояние изменяется мало, удается отметить нерезко выраженную тахикардию, реже - брадикардию, умеренное расширение границ сердца влево, снижение звучности 1 тона, реже - приглушение обоих тонов.
На ЭКГ может наблюдаться удлинение атриовентрикулярной проводимости и изменение конечной части желудочкового комплекса. Для правильной оценки данных ЭКГ наиболее важно не столько обнаружение каких- либо изменений, сколько их динамика.
Более чем у половины детей уже в остром периоде удается обнаружить поражение клапанного аппарата сердца - эндокардит. Наиболее часто поражается митральный клапан, реже - аортальный. Характерный признак поражения митрального клапана - это появление систолического шума “дующего” тембра. В начале атаки эндокардиальный шум характеризуется умеренной громкостью, лабильностью, относительно небольшой иррадиацией. Большую помощь в диагностике эндокардита митрального клапана может оказать фонокардиография. Эндокардиальный шум записывается как высокочастотный, чаще всего связан с 1 тоном, убывающий или лентовидный, по продолжительности занимает половину или большую часть систолы. В 10-15 % случаев наблюдается поражение клапанов аорты. В начале заболевания аортальный диастолический шум, который лучше всего выслушивается в точке Боткина на глубоком выдохе, очень короткий, может не иметь типичного в последующем льющегося характера, не всегда постоянный. Трудности диагностики возрастают вследствие того, что в начальных стадиях этот шум может не регистрироваться на ФКГ. При первой атаке относительно редко, чаще при рецидивах, могут одновременно поражаться два клапана - митральный и аортальный.
При современном течении ревматизма вовлечение в патологический процесс перикарда наблюдается редко. Признаки перикардита обычно встречаются при остром, гиперергическом течении заболевания и сочетаются с выраженными изменениями других оболочек сердца.
Поражение нервной системы при ревматизме у детей чаще всего проявляется в виде малой хореи. Заболевание может возникнуть остро, но нередко отмечается постепенное развитие патологического процесса. Дети становятся несобранными, раздражительными, изменяется их поведение, появляются непроизвольные движения (гиперкинезы) разной степени выраженности. Гиперкинетический синдром часто больше выражен с одной стороны (теми- хорея). Одновременно у большинства больных появляется гипотония мышц; у 20-30 % больных хореей имеется поражение сердца. Довольно редко при современном течении ревматизма наблюдаются такие внесердечные проявления ревматизма, как аннулярная эритема и абдоминальный синдром. Появление этих симптомов характерно для самого острого периода заболевания.
Основная роль в постановке диагноза ревматизма и его профилактике принадлежит участковым педиатрам, поскольку именно они, как правило, впервые сталкиваются с этими больными. Правильное ведение стрептококковой инфекции, начатое не позднее З-го дня от ее начала, практически гарантирует ребенка от заболевания ревматизмом. Профилактика возникновения этого заболевания (первичная профилактика ревматизма) должна обеспечиваться участковыми педиатрами, а также ЛОР-специалистами.
В понятие первичной профилактики ревматизма включаются меры общего санитарно-гигиенического характера, уменьшающие стрептококковое окружение и опасность стрептококкового заболевания: борьба со скученностью, проветривание и влажная уборка помещений, соблюдение личной гигиены, своевременная изоляция больного со стрептококковой инфекцией и т.д. Большая роль в проведении этих мероприятий принадлежит врачам детских дошкольных учреждений и школ.
После диагностики острого стрептококкового заболевания ребенка активно наблюдает врач; через 7-10 дней от начала заболевания производят анализ крови и мочи, и при отсутствии в них патологии и хорошем самочувствии больного он может быть выписан в детское учреждение. После перенесенной ангины каждый ребенок в течение месяца должен находиться под наблюдением участкового педиатра и кардиоревматолога, поскольку в этом периоде чаще всего появляются первые симптомы ревматизма. При возникновении эпидемических вспышек стрептококковой инфекции (ангин, острых фарингитов, скарлатины и т. д.) или при одновременном появлении нескольких случаев острого ревматизма, особенно в закрытых коллективах в период их формирования (детские дошкольные учреждения, интернат, пионерский лагерь и др.), наряду с изоляцией и активным лечением больных, показана бициллинопрофилактика всем контактировавшим с больными. Сэтой целью однократно вводится бициллин-5 илибициллин-1 в зависимости от возраста.
При подозрении на атаку ревматизма врач-педиатр должен в максимально короткий срок вызвать на консультацию врача-кардиоревматолога, а если такая консультация невозможна в течение суток или диагноз не вызывает сомнения, направить больного в специализированное или в соматическое отделение. Эффективность лечения больного ревматизмом, особенно поражений сердечнососудистой системы, определяется не столько выбором медикаментозного лечения, сколько сроками его назначения. Считается доказанным, что начало рационального лечения больного с сочетания антибактериальной и противовоспалительной терапии в первые 3 дня от момента возникновения атаки почти в 100 %) гарантирует ребенка от возникновения клапанных поражений сердца. В связи с этим можно рекомендовать антиревматическую терапию во всех случаях заболеваний, подозрительных на атаку ревматизма, не дожидаясь консультации кардиоревматолога. Лечение всех больных ревматизмом должно осуществляться в условиях стационара. Терапия больного определяется прежде всего характером поражения сердца, активностью процесса, а также состоянием кровообращения. В острой фазе заболевания больному необходим постельный режим от 3 нед до 1,5 мес. Уже со 2-й недели обязательно назначается лечебная физкультура. При обычных формах ревматизма дети не нуждаются в специальной диете, она назначается только при наличии нарушений гемодинамики или назначении гормональных препаратов.