Лечение
Лечение преследует следующие цели: 1) купировать ост\ атаку с помощью противовоспалительных препаратов; 2) г дотвратить рецидивы острых атак (если они слишком час ежедневным профилактическим приемом колхицина; 3) г дотвратить дальнейшее отложение кристаллов урата монс трия и устранить уже существующие тофусы (что достига( путем снижения концентрации уратов в жидкостях органиж Нужна также профилактика поражения почек и возможной валидизации вследствие эрозирования костей и суставь хряща. Специфическая терапия определяется стадией и тя стью заболевания. Кроме того, необходимо лечение сопутс ющих подагре гипертензии, гиперлипидемии и ожирения.
Острая атака. Обычно отмечается выраженный лечеб] эффект колхицина. Боль в суставе, как правило, начинает < хать уже через 12 ч и проходит через 36-48 ч после начала Л1 ния. Колхицин назначают внутрь по 1 мг каждые 2 ч до тех i пока не будет купирован приступ или пока не разовьется дш или рвота. Тяжелые приступы могут потребовать примене 4-7 мг колхицина (в среднем 5 мг). Не следует применять 6i ше 7 мг колхицина в пределах 48 ч. Препарат часто вызывает арею, и в таких случаях полезна опийно-бензойная настойк 5 мл внутрь каждые 2-4 ч. При выраженных побочных pea» ях со стороны желудочно-кишечного тракта колхицин мо вводить в/в. Дозу 1 мг разводят 0,9% раствором NaCI и мед) но вливают 20 мл смеси; при этом суточная доза не должна i вышать 2 мг. В тех случаях, когда непосредственно перед внуг венным применением колхицина больной принимал этот прем с профилактической целью внутрь, возможно резкое угнетенш стномозгового кроветворения со смертельным исходом. При тых поносах, вызванных колхицином, могут возникать угре ющие жизни нарушения электролитного баланса, особен] больных пожилого возраста.
При острых атаках подагры эффективны нестероидные тивовоспалительные средства. Эти препараты в полных су ных дозах обычно назначают во время еды в течение 2 и. дней. К ним относятся индометацин, ибупрофен, напрок толметин (натриевая соль), пироксикам и сулиндак. У тех б ных, у которых почечный кровоток существенно зависи простагландина Ед, применение этих средств может вызват] рожающую жизни гиперкалиемию (пример гипоренинемиче го гипоальдестеронизма) Наибольшему риску подвергаются
™ые люди и больные в состоянии обезвоживания, особенно при наличии в анамнезе почечных заболеваний. Это осложнение может развиваться не только при лечении подагры. Лечебное действие при остром подагрическом артрите оказывает так-*е аспирация синовиальной жидкости с последующим введением эфиров кортикостероидов.
Используется преднизолона тебутат в дозе от 10 до 50 мг в зависимости от размеров пораженного сустава. Весьма эффективно однократное внутримышечное введение кортикотропина (АКТГ) в дозе 80 ЕД, особенно целесообразное в случае приступа подагры у больного после операции, когда невозможен прием лекарственных средств внутрь. В редких случаях приходится использовать комбинации различных препаратов.
Помимо лекарственной терапии больным рекомендуются покой и обильное питье, чтобы предотвратить возможное обезвоживание и уменьшить осаждение уратов в почках. Для анальгезии может понадобиться дополнительное назначение кодеина (30-60 мг) или меперидина (50-100 мг) внутрь каждые 4 ч. Полезно также временное минирование пораженного сегмента конечности.
Применение лекарственных средств, снижающих концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови, должно быть отложено до тех пор, пока острые симптомы воспаления не стихнут полностью.
Межприступный период. Частоту острых атак можно уменьшить приемом колхицина — от 1 до 4 таблеток (по 0,6 мг) в день, с учетом переносимости и эффективности. При появлении первых признаков атаки дополнительно назначается 1 -2 мг колхицина, что позволяет в большинстве случаев предотвратить ее развитие.
Колхицин не замедляет прогрессирование поражения суставов, обусловленное отложением тофусов. Этого можно достичь только при стойкой нормализации метаболизма мочевой кислоты и снижении ее уровня в крови путем повышения экскреции уратов (с помощью урикозурических средств) или путем блокирования синтеза мочевой кислоты аллопуринолом; при выраженной тофусной подагре можно использовать комбинацию обоих типов лекарственных средств. Средства, снижающие уровень мочевой кислоты в крови, показаны для больных подагрой при наличии тофусов, стойком повышении уровня мочевой кислоты в сыворотке ( более 9 мг%), стойких признаках поражения суставов (даже при относительно небольшой ги-перурикемии) или при нарушениях функции почек.
Средства, снижающие уровень мочевой кислоты в крови, лтжны назначаться только после стихания острого воспаления
на фоне ежедневного приема колхицина. Это связано с тем,
о гипоурикемические средства в первые недели их примене-
|я могут приводить к острым атакам подагры; эти атаки нередко происходят во время снижения уровня мочевой кислоты в крови. При длительном применении колхицина возможно развитие невтопатии или миопатии. При гипоурикемической терапии следует периодически определять уровень мочевой кислоты аля контроля за эффективностью лечения. Выбор конкретного препарата и его дозировка должны обеспечивать существенное снижение концентрации мочевой кислоты в крови. Для рассасывания тофусов могут потребоваться месяцы или годы.
Из урикозурических средств назначают пробенецид (таблетки по 0,5 г) или сульфинпиразон (таблетки по 100 мг). Оптимальную дозу подбирают так, чтобы поддерживать концентрацию урата в крови на нормальном уровне. Стартовая доза - по полтаблетки 2 раза в день; постепенно дозу увеличивают до 4 таблеток в день. Сульфинпиразон обладает более сильным ури-козурическим действием, чем пробенецид, но более токсичен. Салицилаты противодействуют урикозурическому эффекту обоих препаратов, поэтому их следует избегать; в качестве анальгетика применяют ацетаминофен.
Торможение синтеза мочевой кислоты, вызываемое аллопуринолом в дозе 200—600 мг/сут (в несколько приемов), тоже обеспечивает снижение ее уровня в крови. Помимо блокирования фермента (ксантиноксидазы), ответственного за синтез мочевой кислоты, аллопуринол также подавляет избыточный синтез пуринов de novo. Это имеет особое значение при мочекаменной болезни (обусловленной отложением уратов) и при значительных нарушениях функции почек. С помощью алло-пуринола удается добиться растворения уже образовавшихся мочекислых камней. Побочными эффектами могут быть небольшие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, кожная сыпь и лейкопения. В тех случаях, когда это доступно, может использоваться экстракорпоральная ультразвуковая ли-тотрипсия.
Вспомогательные методы лечения. Дополнительный прием жидкости (>3 л в день) полезен всем больным подагрой, особенно при склонности к образованию мочекислых камней в мо-чевыводящихся путях. В этих случаях рекомендуется также ощелачивание мочи с помощью бикарбоната натрия или трина-трия цитрата (5 г три раза в день). Гипоурикемические средства настолько эффективно снижают уровень мочевой кислоты в крови, что строгого ограничения пуринов в диете обычно не требуется. В межприступный период больным с ожирением нужно принимать меры к снижению веса тела. Крупные тофу-сы могут быть удалены хирургическим путем, другие же (за исключением тех, оболочка которых подверглась значительному фиброзу) обычно постепенно рассасываются на фоне адекватной профилактической терапии.
Идиопатическая гиперурикемия
Вопрос о специфическом лечении при бессимптомной ги-перурикемии, не сопровождающейся подагрой, мало изучен. Полагают, что ежедневное применение пробенецида или суль-финпиразона показано только лицам моложе 40 лет, у которых отмечается стойкая гиперурикемия (>9 мг%), при условии, что суточная экскреция уратов с мочой нормальна; если же она повышена, следует назначать аллопуринол.