Чем можно подтвердить диагноз гематомы в "светлом промежутке"? Классическое описание гематом в этом периоде опирается на целую плеяду признаков сдавления мозга. Прогрессирующее угасание сознания, нарастает брадикардия. Расширяется зрачок на стороне гематомы, но возможно и на противоположной. Происходит это в связи со сдавлениём либо глазодвигательного нерва, либо его ядра в ножке мозга. Появляются признаки сдавления полушария и ствола мозга центральный гемипарез на противоположной стороне, двухсторонние патологические рефлексы на ногах. Появляются и нарастают менингиальные симптомы, периодически возникает психомоторное возбуждение. Все симптомы возникнув нарастают в интенсивности. Выявить это можно лишь при систематическом (каждые 20-30 минут) осмотре ребенка. Это очень важно, тем более, что у детей переход из одного состояния в другое может быть очень быстрым.
Клиника внутричерепных гематом у детей отличается большим разнообразием. Связано это с особенностями их черепа. Описанная выше картина больше всего характерна для детей старшей возрастной группы. Чем моложе пациент, тем менее выявленная симптоматика совпадает с описанной. Так у новорожденных почти единственным симптомом гематомы может быть анемия на фоне повышенного внутричерепного давления. Последнее проявляется беспокойством ребенка, срыгиваниями, напряжением мембраны большого родничка. Поводом для беспокойства о возможности внутричерепной гематомы должно стать прогрессивно ухудшающееся состояние ребенка или стабилизация его тяжелого состояния. Во всех подозрительных случаях и в первую очередь детям в бессознательном состоянии необходимо провести, как минимум, эхо-локацию мозга, но лучше компьютерную томографию. Если это невозможно, показано наложение поисковых фрезевых отверстий. Обнаруженная с их помощью гематома должна завершиться трепанацией черепа с целью ее удаления. Дифференциальный диагноз черепно-мозговой травмы у детей представлен в таб. 1.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С целью уточнения диагноза сразу при поступлении ребенка в больницу его следует из приемного покоя направить в кабинет компьютерной томографии (КТ). На компьютерных томограммах можно увидеть и состояние головного мозга, и ликворных пространств включая желудочки, и костей черепа. Иными словами это универсальный и очень информативный метод исследования. Еще более детальным является магнитно резонансная томография (МРТ). Но в настоящее время оба эти метода малодоступны для огромного большинства пострадавших детей. Этих кабинетов сейчас еще нет даже в крупных городских клиниках, принимающих детей с черепно-мозговой травмой. За ними будущее. А что говорить о сегодняшных районных больницах? Поэтому сегодня необходимо уметь пользоваться традиционными методами исследования, хорошо себя зарекомендовавшими на протяжении десятилетий.
При отсутсвии возможности компьютерной томографии исследование начинается собзорной краниографии в двух проекциях. Надо помнить, что более отчетливо на снимках получается сторона ближайшая к пленке. Поэтому ребенка для бокового снимка нужно укладывать на сторону ранения или ушиба мягких тканей головы, хотя это не всегда легко выполняемо. На краниограммах ищем признаки перелома костей черепа. Они бывают линейными и оскольчатыми, последние порою носят характер вдавленных - импрессионных. Линии переломов в отличии от сосудистых борозд имеют большую четкость и часто зигзагообразный, прерывистый ход, порою линии раздваиваются. Все это связано с особенностями хода линии излома в толще кости черепа, что создает разные условия для прохождения рентгеновского луча. У детей нередко бывает травматическое расхождение швов. В грудном возрасте переломы редки и чаще при этом страдает теменная кость.
Люмбальная пункция тоже необходима для диагностики черепно-мозговой;
травмы, уточняя ее форму и тяжесть. Нередко можно встретить ошибочное мнение о допустимости отказа от нее: "жалко ребенка..." Жалость как раз и проявляется вашим стремлением к максимально точному диагнозу, который просто невозможен без исследования ликвора и его давления, отражающих как в зеркале, патологию травмированного мозга. Противопоказанием для пункции при травме могут служить: - терминальное состояние ребенка, запредельная кома, - дислокационный синдром, вызванный внутричерепной гематомой или общим отеком мозга. Во время пункции в перевязочной оценивают давление ликвора, измеряемое в миллиметрах водяного столба, его цвет и прозрачность. Затем в лаборатории исследуется белок, цитоз и эритроциты в нем. Повышение белка, равно как и появление эритроцитов в ликворе - признаки ушиба головного мозга и чем выше эти показатели, тем тяжелее последний. Если первая пункция была сделана только спустя несколько дней после травмы, то вполне возможно, что распавшиеся эритроциты ликвора придадут ему желтую (ксантохромную) окраску. В таком ликворе можно выявить билирубин. При патологическом ликворе (повышен белок, эритроциты) пункция повторяется через день и делается это с лечебной целью.
Третьим необходимым исследованием при любой форме черепно-мозговой травмы являетсяосмотр офтальмолога. Он обычно ограничивается лишь осмотром глазного дна. При тяжелой травме, сопровождающейся отеком мозга, спустя 1-2 дня на глазном дне расширяются вены, появляется нечеткость контуров дисков зрительных нервов - признаки внутричерепной гипертензии. Легкая же черепно-мозговая травма, не сопровождающаяся значительным повышением внутричерепного давления, не ведет к измениям на глазном дне.
Всякий раз, когда состояние пострадавшего держится стабильно тяжелым или, прогрессивно ухудшается, необходимо продолжить исследования в поисках причины этого. Наиболее простым, почти повсеместно доступным, безопасным и безвредным методом являетсяэхолокация мозга. С ее помощью выявляется местоположение срединных структур: III желудочка и эпифиза (шишковидного тела). Допустимо смещение на 1-2 миллиметра от средней линии, а свыше - считается патологией. Так, если например, выявлено смещение срединных структур мозга справа-налево на 5 миллиметров, значит правое полушарие больше левого на 5 миллиметров в поперечнике. Почему? При травме мозга один ответ - гематома справа. На этом сегодня возможности районной больницы исчерпаны.
Последним диагностическим мероприятием является операция - наложение поисковых фрезевыхотверстий. Они накладываются сначала с одной стороны и в случае отсутствия гематомы - с другой. Когда с их помощью выявлена гематома, проводится трепанация черепа и последняя удаляется.
В идеальном варианте было бы целесообразно провести пострадавшему, ребенку рентгеновского или ядерно-магнитную томографию с целью уточнения причины тяжелого состояния после травмы. Как уже упоминалось выше эти методы помогают выявить и гематому и зону ушиба мозга. Но это пока, в большинстве случаев неосуществимо.
ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Лечение черепно-мозговой травмы любой степени тяжести должно проводиться в стационаре. Наиболее эффективно его можно организовать в нейрохирургическом отделении (специализированная помощь). Большинство же пострадавших детей лечатся в травматологических либо хирургических отделениях (квалифицированная помощь). Поэтому столь необходимо врачам этих отделений хорошо знать травму головного мозга и ее особенности у детей.
Как лечить легкую травму головного мозга? Сотрясение головного мозга ле- чат, прежде всего, покоем. Назначают постельный режим на 10 суток. Ребенок должен лежать не читая, без магнитофона, плейера и телевизора. Нельзя работать с учебниками. Медикаментозное обеспечение минимальное: фенобарбитал в половине возрастной дозы и димедрол в полной дозе трижды в сутки. Первые два приема целесообразны после завтрака и обеда, последний на ночь. Фенобарбитал снижает активность ретикулярной формации среднего мозга, тормозит освобождение из депо ацетилхолина, обладает противосудорожным и спазмолитическим эффектом. Димедрол же уменьшает реакцию организма на гистамин, уменьшает проницаемость капилляров, обладает умеренным противоотечным и снотворным эффектом. Кроме указанных выше препаратов нужно назначить что-нибудь из сосудорасширяющих: ксантинол никотинат или кавинтон, или трентал, или сермион и им подобные в соответствующих возрастных дозах. Медикаментозное лечение длится только в стационаре - 14 дней. Затем ребенок выписывается, но еще 2 недели он должен быть освобожден от занятий в школе или посещения дошкольного учреждения. В общей сложности лечение длится 30 дней. Что же касается питания, то при этом особой диеты не требуется. Желательно обогатить пищу витаминами, следует избегать острых блюд, чтобы не вызывать у ребенка жажду и депонирования избыточной воды.
Ушиб головного мозга легкой степени - тоже легкая черепно-мозговая травма и лечится аналогичным способом, но удлиняются сроки и углубляется медикаментозное лечение. Постельный режим длится 14 дней, а в стационаре ребенок находится 21 день. Амбулаторное лечение после выписки продолжается еще 30 дней. К фенобарбиталу и димедролу в тех же дозах добавляются большие дозы витамина В-1 и В-6, которые чередуются через день. Эти препараты лучше усваиваются при приеме внутрь и принимать их нужно не менее месяца, таким образом курс лечения заканчивается уже дома. Спустя 6-8 дней, когда самочувствие ребенка нормализовалось, в лечение необходимо добавить, так называемую, рассасывающую терапию. К ней относятся инъекции алоэ или стекловидного тела, или ФИБС-а - 30 инъекций на курс. Доза зависит от возраста ребенка. Повторные люмбальные пункции ускоряют санацию ликвора.