Министерство здравоохранения Российской Федерации
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра Неврологии и Нейрохирургии
Заведующий кафедрой:
профессор, д.м.н. Повереннова И.Е.
Преподаватель:
доцент, к.м.н. Алексеев Г.Н.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Миргородского Александра Вадимовича, 18 лет
Клинический диагноз: Аденома гипофиза
Куратор:
студент IV курса
лечебного факультета
414 группы
Кузьменков Е.А.
Самара, 2003
Фамилия, имя, отчество больного: Миргородский Александр Вадимович
Возраст, дата рождения: 18 лет (24 X 1984г)
Семейное положение: холост
Место работы и занимаемая должность: студент, Тольяттинский государственный университет
Домашний адрес: г.Тольятти, Автозаводский район, ул.Степана Разина, 67-73
Дата и время поступления: поступил планово, 16.V.2003г. в 1215
Диагноз при поступлении: аденома гипофиза
Клинический диагноз: аденома гипофиза
Жалобы при поступлении
Пациент предъявляет жалобы на снижение зрения, выпадение полей зрения, иногда - двоение в глазах; периодически возникающую тошноту, рвоту, головокружение; на быстро утомляемость, общую слабость.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больным с 2001г., когда впервые периодически начал ощущать головные боли и небольшое снижение зрения, на которое больной поначалу не обращал внимания. После перенесенного гриппа в конце февраля 2003г., больной стал отмечать резкое снижение зрения. На приеме у окулиста был поставлен диагноз остигматизма, зрение не коррегировалось линзами. После этого больной был направлен на обследование и лечение в глазную больницу им.Ерошевского. Суть лечения больной уточнить не смог, но точно может сказать, что эффекта не отмечалось. По направлению, больной был отправлен на компьютерную томографию в мае 2003г., где и был поставлен диагноз аденомы гипофиза. Пациент поступил в плановом порядке в СОКБ им.Калинина в отделение нейрохирургии для оперативного удаления аденомы гипофиза. 21.V.2003г. была проведена операция по удалению опухоли.
Общийанамнез (Anamnesis vitae)
1. Физическое и интеллектуальное развитие.
Родился в г.Тольятти, мать родила в возрасте 23 года, доношенный 4200гр. Роды проходили в течение нескольких часов, со слов матери – срок беременности 40 недель, рано отошли воды. Выписан из роддома через пять дней после рождения. В 4-х месячном возрасте наблюдался у невролога, причину мать больного вспомнить не смогла. Ходить начал в 6 месяцев, говорить – около года.
В 2 года получил травму головы, какую точно, больной вспомнить не смог.
В детском возрасте часто болел простудными заболеваниями, особенно отмечает, начиная с 1,5 лет, частое появление гнойного отита, который проходил без осложнений вплоть до 7-ми летнего возраста, заболевания проявлялось ежегодно, лечение больной вспомнить затрудняется.
В школу пошел в 8 лет, учился хорошо. На данный момент учится в Тольяттинском государственном университете, со слов больного, успеваемость не страдает.
Половой жизнью начал жить с 18 лет, нерегулярно. Холост.
2. Перенесенные заболевания.
Туберкулез, малярию, венерические заболевания, гепатит, ВИЧ - отрицает.
Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день с 16 лет, алкогольные напитки употребляет в умеренных количествах.
3. Наследственный анамнез
Семейный анамнез - без осложнений, бабушка и дед больного были сиротами и на здоровье не жаловались, поэтому точно семейный анамнез выявить не удалось.
4. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез.
Без особенностей - непереносимости к пищевым продуктам, предметам бытовой химии и лекарственным веществам не отмечает. Переливаний крови в прошлом не было.
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Внешний вид соответствует полу и возрасту. Осанка правильная. Походка обычная. Нормостенический тип телосложения. Степень упитанности - умеренная. Тургор тканей удовлетворительный.
Кожные покровы чистые, нормальной влажности, без видимых высыпаний, теплые.
Температура в подмышечной впадине +36,70С; рост 173 см, вес 70 кг.
Видимые слизистые бледного-розового цвета. Небные миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован. Ногтевые пластинки полностью покрывают ногтевые ложа. Волосы на волосистой части головы коротко подстрижены, мягкие.
Подкожно-жировой слой развит хорошо, толщина кожной складки около пупка – 1см. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Деформаций скелета нет.
Органы дыхания
Тип дыхания смешанный. Дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Ритм дыхания правильный. Дыхание везикулярное, с частотой 16 раз в минуту, трипов нет.
Сердечно- сосудистая система
Верхушечный (левожелудочковый) толчок определяется в V межреберье на 1,5 см от левой по среднеключичной линии. Границы сердца не увеличены.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС: 76 ударов в минуту. Артериальное давление:120 и 80 мм.рт.ст. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный.
Органы пищеварения.
Слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, чистый. Небные миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Подкожная венозная сеть не видна. Пальпаторно патологических образований в передней брюшной стенке не определяется, живот мягкий, безболезненный.
Селезенка не увеличена, печень из-под реберной дуги не выходит. Желчный пузырь не пальпируется.
Стул безболезненный, оформленный, 1 раз в сутки.
Мочеполовая система
Мочеиспускание: 3 раза в сутки, безболезненное и свободное. Поясничная область безболезненна, почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Экзофтальма и тремора нет. Поджелудочная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Кроветворная система
Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета, кровоизлияний не обнаружено. Болезненности при постукивании по грудине и по трубчатым костям нет. Лимфатические узлы не пальпируются.
Нервнаясистема (status neurologicus)
Общемозговые симптомы:
головная боль, головокружение, тошнота, рвота.
Менингиальные симптомы:
ригидности мышц затылка, глазолицевого феномена, симптома Кренига, симптомов Брудзинского – нет.
Черепно-мозговые нервы:
I– обонятельная функция нарушена с правой стороны: больной не чувствует и не различает запахи – послеоперационная аносмия; слева – сохранено в полной форме.
II– битемпоральное снижение зрения: у больного пропадают боковые поля зрения; нарушение зрения не коррегируется линзами. Глазное дно – без патологии.
III-IV-VI– глазные щели dextra=sinistra, птоза, диплопии, косоглазия – нет. Зрачки обычной формы, анизокарии, мидриаза или миоза – нет. Реакция зрачков на свет живая. Объем движений глазных яблок в полном объеме.
V– точки выхода нерва безболезнены – боли и парестезии лица отсутствуют, чувствительность сохранена. Напряжение жевательной мускулатуры – удовлетворительное. Роговичный, назальный, нижнечелюстной рефлексы – живые, D=S.
VII - глазные щели D=S, лицо симметричное, мимеческая мускулатура при движении: симметричность в движениях верхней и в движениях нижней половины. Надбровный рефлекс – D=S.
VIII - Жалоб на патологию со стороны слуха больной не предъявляет. Острота слуха: шепотная речь, разговорная речь – D=S. Нимстагм: горизонтальный, вертикальный, ротаторный – нет.
IX-X– Фонация не нарушена. Подвижность мягкого неба – достаточная. Глотание – свободное; глоточный рефлекс – D=S. Бульбарный синдром – отсутствует.
Пульс = 76 пульсовых волн в минуту, Частота дыхания = 16 дыхательных движений в минуту.
XI – Трапецевидные и грудино-ключично-сосцевидные мышцы развиты умерянно, болезненности при пальпации не отмечается, тонус мышц не снижен. Поворот головы и понимание плеч больным осуществляется в достаточном объеме.
XII – положение языка во рту и при высовывании – по срединной линиии, атрофии мышц языка не отмечается.
Чувствительная сфера.
Нарушений чувствительности не отмечается.
Двигательная сфера.
Нарушений двигательной функции не наблюдается. Походка не изменена, асимметричности в движениях не отмечается, в позе Ромберга устойчив.
Рефлекторная сфера.
Патологических изменений в сухожильных, периостальных, брюшных рефлексах не наблюдается. Патологические рефлексы отсутствуют.
Вегетативная нервная система.
Без патологий.
Синдром Бернанра-Горнера отрицательный. Цвет кожных покровов бледно-розовый, температура кожных покровов в подмышечной впадине +36,70С, потоотделение в норме, дермографизм красный, функция тазовых органов не нарушена.
Высшие корковые функции.
Сознание ясное, в месте и во времени ориентирован, общий уровень умственного развития соответствует возрасту и образованию. Расстройствами памяти и внимания не страдает. Настроение адекватное. В контакт вступает хорошо. Критичен. Речь, письмо и чтение правильные. Простые движения сохранены.
Лабораторно-инструментальные исследования
Общий анализ крови. Дата проведения: 16.05.2003