Существующим законодательством четко обозначены органы человека – объекты трансплантации. Однако, у трупов зачастую берут все: роговицу глаз, железы внутренней секреции, кожу, костные ткани и многое другое. Практически данные действия могут рассматриваться как неправомерные.
По российскому законодательству в качестве живого донора может выступать только родственник реципиента, и купля-продажа органов запрещена. Но всем ясно, что нынешняя система бесплатного донорства не действует. Вместо того, чтобы поворачиваться к данной проблеме спиной, отдавать ее в жертву бесконтрольному предпринимательству, врачи и юристы должны найти средства как этот рынок легализовать и контролировать. Если мы разрешаем отдать человеку почку бесплатно, почему не разрешить сделать то же самое за деньги? Почему не вознаградить самого донора?
Однако, было бы глубочайшим заблуждением сводить все проблемы взаимоотношения врача, пациента и общества к своду законов, к административному и уголовному праву. Как заметил наш замечательный философ В. Ильин, "право не должно быть оторвано от духовной жизни общества, оно должно опираться на нормы морали и справедливости". Вот почему так важно этическое и моральное воспитание общества, разумное соотношение морали, совести, справедливости, то есть собственно этики, и права.
Биоэтика с самого начала своего возникновения испытывает громадное воздействие институтов права. Это обнаруживается уже в том, что биоэтика ориентируется прежде всего на принятие решений в тех ситуациях, когда существуют моральные коллизии, проблемы, трудности. Фундаментальные принципы биоэтики — автономность индивида, свобода воли и выбора, информированное согласие. И одновременно биоэтика стала формой критического самосознания профессионального сообщества медиков, осознания ими тех угроз, которые, связаны с профессиональной властью медиков, традиционно предполагающей право распоряжаться телами пациентов, безусловно преследуя благо страдающего другого, однако мало интересуясь мнением конкретного другого по поводу содержания этого блага. Проблематично уже расширение действия специальных знаний — их перенос из технической области в область моральных рекомендаций. Грандиозные изменения, которые произошли в технологическом перевооружении современной медицины, сняв многие технические преграды, невиданным образом обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, перед родственниками больных, перед медицинским персоналом. Существуют ли пределы и каковы они в поддержании жизни смертельно больного человека?
Русскую этическую мысль можно назвать этикой жизни. Если подвести итоги рассмотрению этических концепций, развитых в русской мысли, то во всех их вариантах — от религиозных до натуралистических — можно наблюдать стремление преодолеть разрыв нравственности и жизни, укоренить этику в жизни и вывести из нравственных начал и право.
Принцип «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда» лишает пациента возможности принимать решения, перекладывает ответственность на врача. Моральный авторитет врача оказывает такое влияние на пациента, что подавляет его свободу и достоинство. Идеальной целью является видение врачом и пациентом друг в друге коллег, стремящихся к общей цели — к ликвидации болезни и защите здоровья. Доверие играет решающую роль.
Важную роль в развитии биоэтики должно сыграть создание этических комитетов. Практически все международные организации - ЮНЕСКО, Всемирная организация здравоохранения, Всемирная медицинская ассоциация, Совет Европы - имеют в своем составе комитеты или комиссии, постоянно занимающиеся этими проблемами. Создан Российский национальный комитет по биоэтике. Врачебные и сестринские общественные объединения приняли Кодекс врачебной этики (1997), Этический кодекс российского врача (1997), кодексы медицинской сестры, фармацевтического работника.
В обозначенных выше условиях развивается трансплантология и в Саратовской области. В настоящее время, учреждением здравоохранения, которому Минздравом России разрешено осуществлять трансплантацию органов на уровне области и Поволжского региона является Саратовская областная клиническая больница.
Сама же история трансплантации почки в Саратове началась с 1977 года, когда в клинике госпитальной хирургии под руководством профессора Г.Н.Захаровой было организовано отделение гемодиализа и пересадки почки. Разрешение на трансплантацию было утверждено приказом Минздрава СССР от 1977 года №1010. В 1993 году приказом МЗ РФ отделению трансплантации почек г.Саратова придан статус межтерриториального центра пересадки почки с регионом обслуживания — Поволжье. В общей сложности за этот период выполнено 272 трансплантации почки от живого родственного и кадаверного доноров. Отделение располагает опытом пересадки почки от живого родственного донора — 108 операций. Это один из наиболее значимых опытов подобных трансплантаций почки в Российской Федерации. Впервые в Советском Союзе здесь была применена методика подготовки реципиента к трансплантации почки донорспецифическими гемотрансфузиями, которая заметно улучшила результаты трансплантации почки. Защищена одна докторская и две кандидатских диссертаций, посвященных применению донорспецифических трансфузий и лейкотромботрансфузий у потенциального реципиента, особенности хирургической техники при пересадке почки от живого родственного донора.
В связи с окончанием строительства нового здания областной клинической больницы, где было организовано нефрологическое отделение на 60 коек, отделение гемодиализа на 18 диализных мест и сложным финансовым положением городской больницы скорой медицинской помощи, на базе которой функционировало отделение трансплантации, в 1998 году было принято решение о переводе центра пересадки почки на базу областной клинической больницы. Тогда же был организован областной уронефрологический центр.
Двойственность существующего юридического поля трансплантологии не могла не сказаться на деятельности вновь созданного центра. Приказом министерства здравоохранения Саратовской области от 4.02.1999 №134-п «О мерах по улучшению оказания трансплантологической помощи населению Саратовской области было утверждено положение о центре, определен перечень ЛПУ, в которых разрешалось выполнение забора органов у трупных доноров, детально разработаны принципы взаимодействия данных учреждений с областным уронефрологическим центром. Однако в дальнейшем жизнь внесла определенные коррективы. В первую очередь сложности возникли при проведении лицензирования лечебных учреждений на забор органов для трансплантации. Требования, предъявляемые действующими нормативными актами, требовали значительных материальных затрат, в то время как реальное число потенциальных доноров было недостаточным в каждом отдельно взятом учреждении. Проведя анализ реально сложившейся ситуации, было принято решение сконцентрировать процедуру забора почек в областной клинической больнице. Соответствующим приказом министра здравоохранения области был определен порядок передачи информации в отделение трансплантации ОКБ о наличии потенциального донора в лечебном учреждении, оборудован реанимобиль, позволяющий транспортировать пациентов в критическом состоянии, в том числе и из ЛПУ районов области. Тем не менее, руководители учреждений далеко не в каждом случае исполняли данный приказ, особенно после имевших место предъявленных претензий со стороны родственников больных, которым после установления факта смерти мозга производился забор почек для трансплантации без предварительного информирования родственников.
У самой областной больницы дважды возникали ситуации, когда приходилось давать объяснения органам прокуратуры по фактам изъятия органов для трансплантации.
Второй проблемой, сдерживающей развитие трансплантации почки, является недостаточная мощность гемодиализной службы, представленной 13 аппаратами Фрезениус, что ограничивает число больных, находящихся в листе ожидания. Данный факт осложняет подбор пар донор — реципиент и отрицательно влияет на отдаленные результаты трансплантации. Эта проблема можт быть решена либо открытием новых центров диализа (городская больница г. Саратова, крупные районные центры Энгельс, Балаково, Вольск, Балашов), либо внедрением лечения постоянным перитонеальным диализом. В настоящее время подготовлен персонал и проведена подготовительная работа по внедрению перитонеального диализа в деятельность областной клинической больницы.
Еще одним моментом, отрицательным образом влияющим на развитие трансплантации, является рост заболеваемости гепатитами B и C больных, могущих быть подвергнутыми операции трансплантации и на результатах этого вмешательства.
Определенную проблему представляет и финансовое обеспечение послеоперационного периода, в первую очередь, иммуносупрессивной терапии. На клинический эффект сандиммуна огромное значение оказывает концентрация его в сыворотке крови, что невозможно обеспечить без надлежащего определения его содержания в крови больных, для чего необходима регулярное радиоиммунное определение концентрации сандиммуна. В настоящее время имеющиеся в городе радиоизотопные лаборатории не производят данный вид исследования.
Сложившаяся ситуация далеко не является безвыходной. Наиболее рациональным видится объединение усилий регионов в обеспечении развития трансплантологии на базе существующих центров высокоспециализированной помощи. Отделение пересадки почки ОКБ г. Саратова обладает заметным клиническим опытом и при определенных организационных решениях, а также приведения нормативной базы службы в понятное для всех участников процесса (организаторов, врачей, пациентов, их родственников) состояние вопроса, в состоянии в год выполнять 45 – 50 операций пересадки почки.