Смекни!
smekni.com

Акушерство (стр. 4 из 7)

гормона( АДГ) ^#& задержка Na и воды.

9. Активизируется ренин-ангиотензин-альдостеоговая система( РААС).

10. Спозм сосудов головного мозга ^#& отек.

11. Ухудшение маточно-плацентарного кровотока ^#& гипотрофия плода.

ДИАГНОСТИКА

Необходимо обследовать всех беременных до 12 недель. После регуляр-

ное посещение консуьтации 2 раза в месяц. Измеряется АД на обеих руках,

если есть ассиметрия это настораживающий признак. Производится проба с

переворачванием, ассиметрия АД более 20 мм рт.ст. настораживает.

После 32 недельного срока масса беременной не должна повышсится более

800 грамм.

Удельный вес мочи не должен снижаться. Потеря белка более 0.5 г/л приво-

дит к гипотофии плода. Осмотр глазного дна. Б/х нанализ крови - сниже-

ние альбуминовой и глобулиновой фракции насторажевает относитьно ОПГ.

КЛИНИКА

Характерно волнооброзное течение процесса. Женщине показаны : лечеб-

но-охранителный режим, полноценное белковое питание.

Нефропатию лечат в зависимости от степени:

1я степень -- 2недели

2я ---------- 10 дней

3я ---------- 2-3 дня

Если терапия не приносит эффекта показано прерывание беременности.

При наличи эклампсии прерывание беременности в течение суток. Если плод

жизнеспособен и женщина готова к родам можно поивести родовозбуждение

или операцию кесарева сечения.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Противосудорожная терапия средствами действующими на ЦНС:

наркоз( фторотан, закись азота); дроперидол, седуксен 0.5% р-р 2мл ,

промедол - 2мл

2. Генерализованный сосудистый спазм: клофелин , пентамин 5%р-р 1-1.5мл,

дибазол 0.5-1% р-р до 3-6мл ( соответственно), глюкоза с новокаи-

ном в/в капельно.

3. Магнезиальная терапия по Бровкину: 24мл 25% р-ра серокислой магне-

зии делят на 4 равные порции и вводят по схеме -

( 1 пор.) - 4 часа - ( 2я ) - 4 часа - ( 3я ) - 6 часов - ( 4я )

через 12 часовпосле введения последней порции курс можно повторить.

можно ввоить магнезию в/в капельно.

4. Отеки : за сутки капать не более 1200 мл различнных р-ров. Альбумин,

голбулин, протеин, сухая плазма. Гемодез, реополиглюкин , трентал.

Для борьбы с метаболическим ацидозом - бикарбонат натрия.

Оценить диурез , при необходимости - лазикс до 40 мг. Аскорбиновая кис-

слота, рутин 0.02 3раза/день. Антиоксидантная терапия: вит. Е , глута-

миновая кислота,мембранные стабилизаторы - эссенциале.

Прежде всего необходимо выяснить следующие вопросы:

1-не влияет ли забованиена репродуктивную функцию женщины

2-наиболее оптимальный путь родоразрешения

3-ведение послеродового периода

Физиологические изменения сердечно-сосудистой системы при беременности:

1-горизонтальное положение сердца (встречается у 30% беремен-

ных ),чаще при многоплодной беременности,многоводии.

2-появляется стстолический шум:

на верхушке- 50% случаев

на легочной артерии- 10%

на аорте- 33%

Ps учащается на 10-15 уд./мин.

3-эпизодическая экстрасистолия и дыхательная аритмия

4-варикозно расширенные вены

5-максимальные изменения сердечно-сосудистой системы наблю-

даются при сроке 28-32 недели.

ОЦК увеличевается на 25-40%

об"ем плазмы увеличивается на 50%

количество эритроцитов увеличивается на 25%

(снижается вязкость крови)

АД в первой половине беременности снижается, во второй поло-

вине возвращается к исходным цифрам.

Причинами вышеперечисленных изменений являются:

1)эстрогены,прогестерон,кортизол плода;

2)повышение активности щитовидной железы;

3)появление плацентарного (третьего) круга кровобращения.

РЕВМАТИЗМ

Встречается с частотой 2-6%. Имеет склонность к обострению,

особенно в третьем триместре беременности и в послеродовом

периоде.

Иссдедуют титр анти-О-стрептолизина в крови,молозиве,моло-

ке;определяют сиаловые кислоты,иммунный статус,белковые фрак-

ции.

При активности ревматического процесса снижается количес-

тво плацентарного лактогена.

Если активный процесс выявлен до беременности рекомендуется предохра-

няться от беременности в течение 6-ти месяцев.

Во второй половине беременности --аспирина по 1.0 3раза в день.В пер-

вой половине беременности прием аспирина вызывает аномалии развития ли-

цевого черепа.Вхождение в роды на аспирине увеличивает вероятность

крoвотечения в 3-м периоде.

Для профилактики обострений ревматизма у беременных используют

бруфен, вольтарен, пенициллины ( бициллин-5).

Кортикостероиды способствуют развитию сурфактанта плода. Если ребе-

нокрождается недоношенным ( ок.32 нед., когда еше не функционируют его

собственные надпочечники) ^#& сурфактантная недостаточность.

При осром и подостром миокардите показано прерывание беременности под

прикрытием антибиотиков.

1. Врожденные пороки. 2- приобретенные , 3- оперированные.

Приобретеные пороки: При сильном проявлении порока у женщины снижает-

ся фертильность.

Митральный стеноз: 1-я степень , без активного ревматизма -- бере-

менность разрешена. 2я и 3я степени ( d= < 1.5 см) -- беременность про-

тивопоказана.

Митральная недостаточность: Акивный ревматизм и нарушение кровообра-

щения -- беременность противопоказана. Комбинированный порок -- то же.

Пролапс митрального клапана -- беременность разрешена.

Аортальные пороки у беременных всречаются редко. Аортальный стеноз

-- вопрос о продолжении беременности решается индивидуально. Аор-

тальная нелостаточность-- прерывание беремеости.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ. Беременность возможна при отсутствии легечной ги-

пертензии. М.б. сброс слева направо -- беременость возможна при отсут-

ствии выраженных гемодинамических нарушений ( легочная гипертензия ).

Сбрс справа налево -- беременность портивопоказана ( тетрада Фалл, син-

дром Эйзенмейера). При дефекте перегородки беременность возможна.

ОПЕРИРОВАННОЕ СЕРДЦЕ: количество их в последнее время возрастает. Эти

женщины принимают антикоагулянты. Беременность возможна после операции

комиссуротомии, ликвидации дефекта перегородки. После протезирования

клапанов и биопротезов беременность противопоказана.

Степени риска осложнений у беременных с пороками сердца:

1я степень. нарушение кровообращения (НК ) - 0 ; ревматизм ( Р ) - 0

2я степень НК -1 ; Р - 1

3я степень НК -2 ; Р - 2 ; аритмии.

4я степень. -- дистрофические изменения в миокарде.

При 1-2й степени беременность возможна, при 3-4й -- противопоказана.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ:

1. Невынашивание - 7-8%. Проводят сохранительную терапию.

2. Гипотрофия плода. - 40%. Улучшение маточно-плацентарного кровообра-

щения ( трентал, эуфиллин). Насыщение организма ребенка липидами ( эс-

сенциале). Повышение устойчивост плода к гипоксии (пирацетам).

3. Гестоз: при пороках сердца, ГБ, заболеваниях почек.

4. Тазовое предлежание плода.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: При 1й и 2

более тяжелых случаях - противопоказана.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА.

За период беременности предусмотрено 3 плановых госпитализации. Среди

женщин несвоевременно вставших на учет в ЖК и пренебрегающих госпитали-

зацией смертность в 10 раз выше.

1я госпидалзация - до 12 нед.

2я ---- 28-32 нед.

3я --------------- 37 нед.

При 1й госпиализации выясняется возможность развития полноценной бере-

менност и родов. До 12й недели степень влияния беременности на сердеч-

но-сосуистую систему минимадльно, в этот период выясняется степень рис-

ка развития осложнений. До 5й недели возможна вакуум-аспирация; до 12й

недели - выскабливание. Т.о. беременость можно прервать с минимальными

для женщины потерями.

2я госпитализация - 28 недель - максимальная нагрузка на сердечно-со-

судистую систему, возможны срывы. Проводится профилактика ревматизма и

кардиотоническая терапия ( дигиталис).

3я госпитализация - 37 нед. - пофилактика ревматизма и кардиотоничес-

кая терапия, подготовка к родам.

Женщины с сердечной недостаточностью очен чувствительны к кровопоте-

ре. Выгодне вести роды per vias naturalis. Необходимо обеспечить подго-

товку женщины к родам. Подготовить шейку матки простагаландинами ( цер-

випост) -- аспирин и другие НПВС их угнетают. Полноценное обезболива-

ние т.к. боль может спровоцировать наруение кровообращения, кардиотони-

ческая терапия. Усуорение вторго периода -- перенеотомия. Профилактика

кровотечения в 3м и раннем послеродовом периоде-- метилэргометрин 1мл,

или окситоцин 1мл в/в. Ранняя амниотомия -- более плавное перераспреде-

ление крови.

Аномалии сократительной деятельности матки. Роды имеют тенденцию к

стремителному течению. Вводят партусистен, бреканил, фторотановый нар-

коз ( но фторотан кардиотоксичен).

Акушерские щипцы-- инструмент, предназначенный для наложения на го-

ловку доноеного или почти доношенного плода. Щипциы накладывают для ис-

ключения потуг. При пороках сердца щипцы накладывают при одышке, нару-

шениях кровообращения, митральных стенозах, нарушениях кровообращеня в

анамнезе ( в предыдущих родах), при активности рвматического процесса,

при наличии эндокардита.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ : При активности ревматического процесса, при нару-

шени кроввообращения по левожелудочковому типу.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

Профилактика ревматизма. При активном ревматизме, нарушениии кровооб-

ращения, стойких аритмиях - лактация запрещается. В стационаре ро-

дильница находится 12-14 дней, т.к. нарушение кровообращения может нас-

тупить в поздние сроки.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО ( ГБН)

РЕЗУС-КОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

║ ГБН -- это следстивие иммунизации на эритроцитарные, лей-║

║ коцитарные и тромбоцитарные антигены между матерью и пло-║

║ дом. ║