Изучение гемореологических
показателей, в первую очередь таких, как агрегационная активность
эритроцитов, определение текучести и содержания фибриногена.
В плане лечения беременных с СД большое значение имеет соблюдение
диеты, поскольку она в данном случае имеет мощнейший саногенетический
эффект и, в то же время, представляет большую проблему для этой
категории пациентов, особенно имеющих выраженный гестоз. Назначают
диету N9 по Певзнеру, обогащённую полноценным протеином и с
пониженным содержанием липидов и углеводов. Кондитерские изделия,
сахар, мёд и многие другие продукты исключаются полностью. Калораж
должен составлять 2000--2500 ккал. Имеет значение обогащённость
витаминами и витаминоподобными веществами. Режим питания сочетается с
режимом инъекций инсулина, частота приёма пищи 5--6 раз в день.
Эндокринологи рекомендуют назначение комбинации быстрого и
пролонгированного инсулина в течение всей беременности с переходом на
простой при развитии кетоацидоза, в родах и раннем послеродовом
периоде. Дозу подбирают сугубо индивидуально, поддерживая уровень
сахара крови в пределах 5.55--8.32 ммоль/л при полном отсутствии
глюкозы и кетоновых тел в моче. В послеродовом периоде, как правило
дозу приходится снижать в 2--3 раза. Примерный расчёт инсулина до
консультации эндокринолога: 6--8 ЕД на каждые 2.77 ммоль/л гликемии
свыше физиологической нормы. Пероральные гипогликемические средства
противопоказаны, так как они проникают через плацентарный барьер и
обладают тератогенным действием.
Определение сроков родоразрешения зависит от развития осложнений,
состояния плода и беременной, отягощённости акушерского анамнеза. При
условии неосложнённого течения беременности, сахарного диабета и
отсутствии признаков гипоксии плода допускаются срочные роды. Выбор
метода родоразрешения также индивидуален. При ведении родов через
естественные родовые пути необходимо учитывать размеры плода и таза,
возможность развития слабости родовой деятельности. У женщин с
длительным течением сахарного диабета часто находят поперечносуженный
таз. Частота кесаревого сечения доходит до 50 %. Показаниями к
кесаревому сечению являются:
прогрессирующие диабетические ангиопатии
лабильный СД со склонностью к кетоацидозу
прогрессирующая гипоксия плода
тяжёлый гестоз
тазовое предлежание
гигантский плод
Ведение беременности и родов у больных сахарным диабетом
(таблица)
Акушерская или диабетическая ситуация Тактика врача Примечания
I. При поступлении в стационар
Жалобы на слабость, потливость, чувство голода, дрожь
В приёмном отделении: а) срочно определить уровень гликемии (с
помощью гликотеста или в лаборатории); б) дать беременной сладкий
чай или молоко, в/в ввести глюкозу (20--60 мл 40 % раствора в
зависимости от изменения состояния беременной и уровня сахара в
крови); в) для того, чтобы не допустить гипогликемии, при переводе
в отделение патологии беременных необходимо спросить беременную,
когда и сколько она получала инсулин, когда и что поела. Если
после введения инсулина больная не ела, её следует накормить
Может развиться гипогликемическое состояние.
Жалобы на слабость, тошноту, сонливость, сухость во рту, боли в
животе.
а) в смотровой срочно сделать анализ мочи на ацетон и определить
уровень гликемии; б) при выявлении кетоацидоза ввести простой
инсулин (в зависимости от уровня гликемии), дать обильное сладкое
питьё, хлеб; в) выяснить акушерскую ситуацию.
Боли в животе, которые часто принимаются за начинающуюся родовую
деятельность, являются одним из признаков кетоацидоза.
Повышенный тонус матки при сроке беременности меньше 35 недель
Сразу же при поступлении начать лечение угрожающих
преждевременных родов.
Больная поступает в состоянии комы, но генез комы
(гипогликемическая или кетоацидотическая) не известен
Начинать с в/в введения глюкозы. При лёгкой гипогликемии быстро
наступает улучшение, при тяжёлой вслед за одномоментным в/в
введением необходимо начать капельное введение 10 % раствора
глюкозы. Если кома гипергликемическая, то следует вводить инсулин
в/в (до 50 ЕД и в/м до 50ЕД). Инсулинотерапию продолжать в
зависимости от уровня гликемии.
Если у беременной имеется гипогликемия, то после введения глюкозы
сразу наступает улучшение.
Акушерская или диабетическая ситуация Тактика врача Примечания
II. В отделении патологии беременных.
В срок беременности у больных сахарным диабетом свыше 33 недель.
Обязательно спрашивать о характере шевеления плода. При указании
на ухудшение шевеления надо провести антигипоксическую терапию,
наблюдать 1.2--2 часа. При повторном осмотре врач должен сам
определить шевеление плода. Если улучшения шевеления плода не
наступает, то даже при хорошем сердцебиении плода следует решать
вопрос о срочном родоразрешении.
Беременные иногда не чувствуют шевеления плода.
III. Роды
Гигантский плод, тазовое предлежание, тяжёлый ювенильный диабет с
сосудистыми осложнениями, ухудшение функционального состояния плода
(при сроке беременности свыше 36 недель).
Кесарево сечение до начала родовой деятельности (по возможности после
амниотомии).
Если операцию производят в связи с наличием крупного плода или с
ухудшением его состояния, то необходимо применить нижнесрединный
разрез и истмико-корпоральное вскрытие матки.
Та же ситуация при сроке беременности 35-36 недель.
Начать с родовозбуждения, не затягивать безводный период, а затем
при выраженной родовой деятельности перейти к абдоминальному
родоразрешению.
Менее зрелые плоды лучше адаптируются к условиям внеутробного
существования в процессе родового акта.
Та же ситуация при сроке беременности меньше 34 недель.
Роды через естественные родовые пути.
При недоношенной беременности дети после кесаревого сечения, как
правило, погибают от ателектаза лёгких, поэтому кесарево сечение
производят по серьёзным показаниям со стороны матери.
Акушерская или диабетическая ситуация Тактика врача Примечания
Дородовое излитие околоплодных вод при сроке беременности меньше 35
недель и неподготовленных родовых путях.
Повторное создание гормонального фона с применением лидазы,
спазмолитиков, медикаментозное родовозбуждение (через 5--6 часов).
Дородовое излитие вод или амниотомия при зрелой шейке матки и сроке
беременности 36 недель.
Создать гормональный фон, ждать не больше 1--1.5 часов. Если за этот
период не разовьётся полноценная родовая деятельность, приступить к
родовозбуждению окситоцином.
При отсутствии эффекта надо решать вопрос об абдоминальном
родовозбуждении.
Первый период родов затягивается (свыше 8--10 часов).
Решать вопрос о кесаревом сечении.
При затянувшихся родах развиваются стойкая слабость родовой
деятельности, асфиксия плода, которая вынуждает применить акушерские
щипцы.
Выраженная родовая деятельность, первый период несколько затянулся,
открытие 4--5 см, жалобы на усталость.
Обеспечить медикаментозный сон.
Конец первого периода родов. Родовая деятельность не усиливается или
появляется тенденция к ослаблению схваток.
Срочно приступить к активации схваток окситоцином.
Начало второго периода родов.
Заблаговременно перевести роженицу в родильный зал. Строго следить
за состоянием плода, профилактика гипоксии плода, при подозрении на
гипогликемию в/в ввести глюкозу.
Врезывание головки плода.
При удовлетворительном состоянии плода не следует спешить с выведением
головки. Головку выводить в паузах между потугами.
Плечевой пояс плода опустится ниже, и рождение плечиков по времени
совпадает с потугой.
Врезывание головки затягивается, сердцебиение плода меняется.
Показаны выходные щипцы ещё до появления признаков гипоксии. При
крупном плоде предпочтительнее эпизиотомия.
Может возникнуть необходимость форсировано извлекать плечевой пояс.
Акушерская или диабетическая ситуация Тактика врача Примечания
Головка родилась, затруднено выведение плечевого пояса.
После эпизиотомии вводят руку во влагалище, поворачивают плечевой
пояс и выводят заднюю ручку.
IV. Реанимация новорожденного (обязательное присутствие педиатра
при рождении ребёнка).
Восстановление дыхание.
Производят отсасывание слизи ещё до внутреннего поворота плечиков.
Роды при сроке беременности меньше 36 недель. Кесарево сечение при
сроке меньше 37 недель (без асфиксии) или роды при сроке
беременности свыше 37 недель (лёгкая асфиксия).
ИВЛ. Прекращать её следует после того, как при выслушивании лёгких
врач убедился, что дыхание хорошо проводится во всех отделах
лёгких.
Отсутствие асфиксии и крик у незрелого ребёнка не исключают
развитие ателектаза.
Выраженная асфиксия у зрелого или лёгкая асфиксия у незрелого
новорожденного (ребёнок кричит, но после крика тонус не
повышается, остаётся резко сниженным, крик слабый, лёгкие не
расправляются).
Интубация и ИВЛ в течение 20--30 минут. После появления хорошего
тонуса, розовой окраски кожных покровов отключить аппарат, но не
экстубировать ребёнка. Проверить адекватность дыхания, согреть
новорожденного.
Переохлаждение ведёт к снижению парциального давления кислорода и
нарастанию ацидоза.
Новорожденный выведен из состояния асфиксии. Дыхание
самостоятельное.
Применить метод создания положительного давления в дыхательных
путях (метод Грегори) для профилактики ателектаза лёгких. При
обработке пуповины не накладывают скобку. Оставить культю пуповины
для инфузионной терапии.