Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных первое
место (80%) занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, в том
числе приобретенные и врожденные пороки сердца, оперированное сердце,
гипертоническая болезнь артериальная гипотензия, приобретенные ревма-
тические пороки сердца.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ сердца встречаются у
7-8% беременных. Для прогнозирования исходов беременности н родов
имеют значение активность ревматического процесса. форма и стадия раз-
вития порока, компенсация или декомпенсация кровообращения, степень
легочной гипертензии, нарушение ритма, а также присоединение акушер-
ской патологии. Все эти данные определяют выбор акушерской тактики во
время беременности, родов и в послеродовом периоде. ревматологи отме-
чают, что в настоящее время преобладают стертые формы ревматического
процесса_ в связи с чем диагностика их на основании клинических, гема-
тологических. иммунобиологических исследований представляет большие
трудности
Д и а г н о з активного ревматизма во время беременности
также затруднителен. В связи с этим женщин, перенесших последнее обос-
трение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, сле-
дует относить к группе высокого риска. Обострение очаговой инфекции,
острые респираторные заболевания у беременных с ревматическими порока-
ми сердца могут способствовать обострению ревматизма.
В последнее время для диагностики активного ревматизма у беремен-
ных и родильниц применяют цитологический и иммунофлюоресцентный мето-
ды, обладающие высокой диагностической ценностью. Особенно это отно-
сится ко второму методу, основанному на определении антител против
стрептолизина О в грудном молоке и в молозиве с помощью реакции непря-
мой иммунофлюорестенции .
Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический про-
цесс протекает волнообразно. Критические периоды обострения ревматиз-
ма соответствуют ранним срокам беременности - до 14 нед затем срокам
от 20 до 32 нед и послеродовому периоду. Течение ревматизма во время
беременности можно связать с колебаниями экскреции кортикостероиднных
гормонов_ До 14-й недели экскреция кортикостероидов находится обычно
на низком уровне. с 14.й по 28-ю неделю она увеличивается примерно в
10 раз_ а на 38-40-й неделе возрастает примерно в 20 раз и возвращает-
ся к исходному уровню на 5-6-й день послеродового периода. Поэтому
профилактическое противорецидивное лечение целесообразно приурочивать
к критическим срокам.
Особо следует выделить церебральную форму ревматизма, протекаю-
щую с преимущественным поражением центральной нервной системы. Бере-
менность может провоцировать рецидивы хореи. развитие психозов. гемип-
легии вследствие ревматического васкулита головного мозга. При этой
форме ревматизма наблюдается высокая летальность. достигающая 20-25%.
Возникновение беременности на фоне активного ревматического процесса
весьма неблагоприятно_ и в ранние сроки рекомендуется ее прерывание
(искусственный аборт) с последующей антиревматической терапией. В поз-
дние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение_ В этом
случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сече-
ние с последующей противорецидивной терапией. Выбор акушерской такти-
ки у беременных с ревматическими пороками сердца зависит от функцио-
нального состояния сердечнососудистой системы. При беременности систе-
ма кровообращения должна обеспечить потребности развивающегося плода.
Гемодинамические сдвиги закономерно развивающиеся при физиологической
беременности могут привести к сердечной недостаточности.
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ, Интенсивность сердечной деятельности у бере-
менных возрастает с 12_13 нед и достигает максимума к 20- 30-й неделе.
Примерно у 85о% ЭТИХ больных отмечаются признаки сердечной недостаточ-
ности. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать именно с
12-20-й недели беременности. Восстановление гемодинамики начинается у
родильниц лишь через 2 нед после родов. больных митральным стенозом во
время беременности в связи с физиологической гиперволемией, которая
усиливает легочную гипертензию. возрастает опасность отека легких. При
этом ни один способ родоразрешения (с помощью акушерских щипцов, пу-
тем кесарева сечения) не помогает _пировать отек легких. Наиболее на-
дежным выходом для обеспечения благоприятного исхода в таких случаях
является митральная комиссуротомия. Эту операцию в зависимости от си-
туации можно рекомендовать в 3 вариантах. Первый вариант: производит-
ся искусственный аборт и затем митральная комиссуротомия (после пер-
вой менструации) ; через 5-6 мес. после успешной операции на сердце
можно допустить повторную беременность. Второй вариант_ производится
митральная комиссуротомия во время настоящей беременности в любые ее
сроки (при некупирующемся медикаментозном отеке легких) , но лучше на
24_32-й неделе, когда опасность спонтанного прерывания беременности
как реакция на хирургическую травму меньше (вследствие достаточной ре-
лаксации матки) . Третий вариант; производится кесарево сечение на 30
-40-й неделе беременности при достаточной зрелости плода) и одноэтап-
но (после родоразрешения) - митральная комиссуротомия. Операция мит-
ральной комиссуротомии во время беременности оказывается более ради-
кальной вследствие декальциноза створок клапана н большей податливос-
ти к разъединению подклапанных спаек.
МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Беременность при этой патологии про-
текает значительно легче. Обычно заканчивается спонтанными родами. При
резко выраженной митральной недостаточности со значительной регургита-
цией и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тя-
жело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточ-
ности. У таких женщин с ранних сроков беременности появляются или на-
растают признаки сердечной недостаточности, к которым, как правило,
присоединяется тяжелая нефропатия с торпидным течением. Медикаментоз-
ная терапия сердечной недостаточности в этих случаях малоэффективна,
поэтому применяют или прерывание беременности в ранние сроки искус-
ственный аборт, малое кесарево сечение) или досрочное родоразрешение в
плановом порядке абдоминальным путем. В последующем больной рекомен-
дуется хирургическое лечение порока сердца. В нашей стране имеется
опыт имплантации шарикового протеза и аллотрансплантата у больных с
декомпеисироваиной митральной недостаточностью во время беременности.
Даже таким больным после прерывания беременности вагинальным путем ре-
комендуют применение внутриматочной спирали, а при абдоминальном спо-
собе производят стерилизацию.
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Среди приобретенных пороков сердца у беремен-
ных это заболевание заслуживает внимания. Беременность и роды можно
допустить лишь при отсутствии выраженных признаков гипертрофии левого
желудочка и симптомов недостаточности кровообращения, поскольку ком-
пенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцы
левого желудочка, утолщения его стенки. В случаях тяжелого течения
аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока _
замена пораженного клапана протезом, возможность вынашивания беремен-
ности решается после операции. Аортальная недостаточность по сравне-
нию с аортальным стенозом является менее тяжелым пороком, так как при
нем длительное время сохраняется компенсация кровообращения. Однако
в связи с изменением гемодинамики вследствие беременности и частым
присоединением позднего токсикоза течение аортальной недостаточности
может быть более тяжелым. у больных с аортальными пороками сердца бе-
ременность н роды через естественные родовые пути допустимы только в
стадии компенсации кровообращения_ Во втором периоде родов в целях
снижения стимулирующего действия родов на развитие порока показано
выключение потуг с помощью наложения акушерских щипцов. При симптомах
сердечной недостаточности беременность следует считать недопустимой
Возникшая беременность подлежит прерыванию_ Если же беремен-
ность достигла большого срока. наиболее рациональным является досроч-
ное родоразрешение абдоминальным путем со стерилизацией.
НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА также имеют значение в
прогнозе беременности и родов, следует иметь в виду, что сама по себе
беременность может быть причиной появления аритмий. Так, экстрасисто-
лия, пароксизмальная тахикардия у беременных могут наблюдаться без ка-
ких-либо органических изменений миокарда. Они встречаются у 18,3% бе-
ременных_ Присоединение позднего токсикоза в еще большей степени спо-
собствует появлению или усилению аритмий. На исход беременности сущес-
твенного влияния не оказывают. Мерцательная аритмия в сочетании с ор-
ганической патологией сердца, в частности с митральным стенозом, яв-
ляется противопоказанием к вынашиванию беременности, при этом имеет
значение способ ее прерывания. Кесарево сечение для этих больных пред-
ставляет большую опасность. чем родоразрешение через естественные ро-
довые пути, из-за возможной тромбоэмболии в системе легочной артерии.
Напротив, нарушения атриовентрикулярной проводимости (неполная и
полная блокада сердца) сами по себе не представляют опасности для бе-
ременной. Более того_ у этих больных беременность, как правило. вызы-
вает учащение желудочкового ритма предупреждая тем самым опасность
возникновения приступов Адамса - Стокса - Морганьи. Лишь при очень