Лечение.По установлении диагноза — срочная операция с одновременным применением средств борьбы с анемией и шоком.
БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА. Важное значение имеют анамнестические данные о дате последней менструации, первом шевелении плода, установленном сроке беременности при первом посещении врача, продолжительности предшествовавших беременностей и весе детей.
Беременность: 6 недель — матка несколько увеличена, шарообразна, имеются признаки Гегара, Гентера, Снегирева, Пискачека; 8 недель — матка величиной с женский кулак, дно ее достигает уровня симфиза; 12 недель — матка величиной с мужской кулак, дно ее на 2 поперечных пальца выше симфиза; 16 недель — матка располагается в большом тазе, дно на середине между лоном и пупком; 20 недель — начинается выпячивание живота, дно матки на 2 пальца ниже пупка; 24 недели — дно на уровне пупка; 32 недели — пупок сглаживается, дно матки располагается между пупком и мечевидным отростком; 36 недель — дно матки в подложечной области, боковые поверхности достигают реберных дуг; 40 недель -- дно матки на середине между пупком и мечевидным отростком. Для отличия беременности сроком 32 и 40 недель пользуются следующими признаками: при 40 неделях выпячивается пупок, окружность живота не менее 90 см, головка плода либо прижата, либо фиксирована во входе в таз.
Определение 32-недельной беременности имеет большое значение, так как дородовой декретный отпуск начинается с 32 недель. Метод Фигурнова и Либова для определения этого срока учитывает ряд признаков: высоту стояния дна матки, прямой размер головки, отношение головки ко входу в таз, состояние шейки матки, тип телосложения беременной.
Календарь для определения сроков родов, дородового и послеродового отпуска
| Отпуск после родов | |||||
| Первый день | Отпуск до родов | 56 дней | 56 дней70дней | ||
| последней менструации | (56 дней) с | Роды | приступить к работе | ||
| с | с | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 5/1 | 17/УШ | 12/Х | 6/Х11 | 20/ХП | |
| 15/1 | 27/УП1 | 22/Х | 16/ХП | 30/ХП | |
| 25/1 | 6/1Х | 1/ХГ | 26/ХИ | 10/1 | |
| 5/11 | 17/1Х | 12/Х1 | 6/1 ' | 20/1 | |
| 15/11 | 27/1Х | 22/Х1 | 16/1 | 30/1 | |
| 25/11 | 7/Х | 2/ХП | 26/1 | 9/11 | |
| 5/111 | 15/Х | Ю/ХП | 4/11 | 18/11 | |
| 15/111 | 25/Х | 20/ХП | 14/11 | 28/11 | |
| 25/111 | 4/Х1 | 30/ХП | 24/11 | 10/111 | |
| 5/1У | 14/Х1 | 10/1 | 7/111 | 21/111 | |
| 15/1У | 24/Х1 | 20/1 | 17/111 | 31/111 | |
| 25/IV | 4/Х11 | 30/1 | 26/111 | 9/1У | |
| 5/У | 14/ХП | 9/11 | 6/1У | 20/1У | |
| 15/У | 24/Х11 | 9/11 | 16/1У | 30/1У | |
| 25/У | 4/1 | 1/111 | 26/1У | 10/У | |
| 5 /VI | 15/1 | 12/1Г1 | 7/У | 21/У | |
| 15/У1 | 25/1 | 22/111 | 17/У | 31/У | |
| 25/У1 | 4/И | 1/1У | 27/У | 10/1У | |
| 5/У11 | 14/11 | 11/1У | 6/У1 | 20/У1 | |
| 15/УП | 24/11 | 21/1У | 16/У1 | 30/У1 | |
| 25/УП | 6/П1 | 1/У | 26/У1 | 10/У11 | |
| 5/У1П | 17/111 | 12/У | 7 /VII | 21/У11 | |
| 15/У1П | 2.7/111 | 22/У | 17/УП | 31/УП | |
| 25/У1П | 6/1У | 1/У1 | 27/УП | Ю/УШ | |
| 5/1Х | 17/1У | 12/У1 | 7/У1П | 21/УП1 | |
| 15/1Х | 27/1У | 22/VI | 17/У1П | 31/У1И | |
| 2 5/1Х | 7/У | 2/УП | 27/У1П | 10/1Х | |
| 5/Х | 17/У | 12/УП | 6/1Х | 20/1Х | |
| 15/Х | 27/У | 22/УП | 16/1Х | 30/1 Х | |
| 2 5/Х | б/VI | 1/У1П | 2-6/1 Х | 10/Х | |
| 5/Х1 | 17/У1 | 12/У11Г | тух | 21/Х | |
| 15/Х1 | 27/У1 | 22/У1П | 1,7/Х. | 31/Х | |
| 25/Х1 | б/У И | 1/1Х | 27/Х | 10/Х1 | |
| 5/ХП | 17/УП | 11/1Х | 6/Х1 | 20/Х1 | |
| 15/ХП | 27/У11 | 21/1Х | 16/1Х | 30/Х1 | |
| 25/Х11 | 6/У111 | 1/Х | 26/ГХ | 10/ХП | |
Правила, пользования календарем
1. Установив у беременной дату первого дня последней менструации, на той же линии в календаре можно найти нужные даты: например, начало последней менструации 20/VII, дородовой отпуск на 56 дней надо предоставить с 1/111, роды ожидаются 26/1У. Если роды нормальные, женщина должна явиться на работу после 56-дневного отпуска 21/У1. Если же роды патологические, то 5/УП (отпуск 70 дней).
2. При пользовании календарем следует обязательно учитывать объективные данные акушерского исследования (высота стояния матки над лобком, величина головки плода и др.).
3. В високосном году в январе и феврале сроки отпусков и родов следует уменьшить на один день.
4. Если последующий год високосный, то начиная с 1/111 срок родов и явка на работу после родов уменьшаются на один день.
Для определения срока беременности между 28 и 40 неделями используют метод Рудакова, состоящий в получении так называемого индекса объема плода. Индекс вычисляют умножением длины и ширины плода с учетом возможного развития нормальных, мелких и больших плодов. Для определения варианта развития плода необходимо повторное обследование беременной и учет происшедших изменений. Средний прирост индекса объема для мелкого плода равен 30, для нормального 37,5, для большого 45 единиц. Получив сведения о весе плода, по таблице Рудакова определяют, какому сроку беременности он соответствует.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ. Этиология и патогенез. Причиной предлежания плаценты в подавляющем большинстве случаев служа? перенесенные в прошлом послеабортные и послеродовые воспаления матки, приводящие к деструктивным изменениям в эндометрии и миометрии и затруднениям вследствие этого имплантации оплодотворенного яйца. Более редко причиной является ослабленная протеолитическая функция трофобласта, приводящая к нидации яйца в более низких отделах матки.
Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено отрывом ее от стенки матки и вскрытию межворсинчатых пространств, возникающих в связи с маточными сокращениями и неспособностью плаценты следовать за перемещающимися отделами матки. Главным симптомом предлежаяия плаценты является кровотечение во время беременности или в родах. Клиническая практика показывает, что кровотечение во время беременности характерно для центрального и реже бокового предлежания плаценты. Различают также низкое прикрепление' плаценты, при котором кровотечение появляется в начале и середине периода раскрытия.
Распознавание основывается на тщательной оценке анамнеза. Наибольшую значимость имеют результаты влагалищного исследования, которое нужно производить осторожно, чтобы не увеличить отслойку. При массивном кровотечении это исследование лучше производить при уже развернутой операционной. При центральном (полном) предлежаиии исследующим пальцем повсюду определяют мягкую, губчатую плацентарную ткань, при частичном — наряду с нахождением ткани плаценты пальпируют оболочки.
Распознавание. Низкое прикрепление плаценты устанавливается в родах предположительно, а окончательно фиксируется лишь после рождения последа: в этих случаях расстояние от края разрыва оболочек до плаценты не превышает 7 см. Ценным вспомогательным способом диагностики является симптом высокого, расположения предлежащей части плода при предлежании плаценты. Для дифференциального диагноза с кровотечениями из шейки матки (ран), варикозных узлов влагалища рекомендуется использовать осмотр влагалища в зеркалах.
Лечение. Больную необходимо направить в стационар, где обеспечивается полный покой со строгим постельным режимом, используются средства, снижающие сократительную деятельность матки, (настойка опия во в капель на 30 мл кипяченой воды 2—3 раза в день в клизмах или свечи с опием, прогестерон по 10 мг в сутки), средства, повышающие свертываемость крови (викасол в дозе 0,03 г по 3 порошка в день на протяжении 4—5 дней), аскорбиновая кислота до 500 мг в сутки. Независимо от наличия или отсутствия анемии широко используется переливание крови по 150—200 мл в целях гемостаза и борьбы с анемией. Беременных до родов из стационара не выписывают, независимо от того, имели или не имели место повторные кровотечения. При повторяющихся кровотечениях в конце беременности и в родах при установлении полного предлежания производят кесарево сечение. При частичном предлежании эффективным средством лечения в родах является вскрытие плодного пузыря. Если же недостаточная родовая деятельность, несмотря на вскрытие плодного пузыря, не приводит к прижатию предлежащей частью кровоточащего участка, можно использовать метрейринтер, вводимый интраовулярно, или кожно-головные щипцы с подвешиванием груза не более 300 г. Больший груз может способствовать травме матки в нижнем сегменте вследствие его истончения и разрыхления, наблюдающихся при предлежании плаценты.
Беременные и роженицы при сильных кровотечениях на почве предлежания плаценты являются нетранспортабельными, поэтому терапевтические меры необходимо принимать на месте.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ приводит к кровотечению вследствие отслойки плаценты от deciduabasalis. Кровотечение может быть наружным в случаях, когда отслойка происходит по краям плаценты и кровь просачивается между оболочками и стенкой матки, или внутренним, когда кровь, отслаивая плаценту, образует под нею гематому. В последнем случае клиническая картина более яркая. Кровь имбибирует стенку матки, расслаивает мышечные волокна, проникает под серозный покров, придавая матке своеобразный вид (арор1ех1а и1еп).