Этиология и патогенез. Изменения сосудов в области маточно-плацентарной площадки рассматриваются как местные проявления функциональной неполноценности у больных с общей сосудистой патологией при токсикозах беременности, нефритах, гиповитаминозе.
Распознавание основывается на оценке анамнеза (выявление предрасполагающих причин) и характерной клинической картины (болезненная, напряженная матка с четко очерченными очагами резкой болезненности и выпячивания, признаки внутриутробной асфиксии плода). При отслойке плаценты на значительном участке развивается картина острой анемии, сочетающаяся с проявлением шока: жалобы на головокружение, тошноту, рвоту, резкие боли в животе. Больные бледны, кожа покрыта холодным потом, пульс резко учащен, артериальное давление снижено, больные беспокойны.
Лечение. Быстрое родоразрешение. При отслойке во время беременности производят кесарево сечение. Во время родов необходимо вскрыть плодный пузырь, что, как правило, прекращает дальнейшую отслойку во втором периоде, ускоряют опорожнение матки наложением щипцов или вакуум-экстрактора. В последовом периоде обязательно ручное удаление последа и обследование полости матки (разрыв!). Ранний послеродовой период может осложняться кровотечением на почве гипо- или атонии матки или на почве ги-поафибриногенемии. При больших кровоизлияниях в толщу Матки рекомендуется кесарево сечение с последующей надвлагалищной ампутацией.
ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС — пролиферация эпителия хориона с превращением ворсин в гроздевидные образования, наполненные студенистой массой, сопровождающаяся, как правило, гибелью плода. Реже встречается частичный пузырный занос, при котором возможно рождение здорового ребенка.
Этиология. Высказывается предположение о вирусной природе заболевания.
Распознавание.Появление кровотечений с выделением пузырьков пузырного заноса, несоответствие между величиной матки и сроком беременности (в 70% случаев матка оказывается больше предполагаемого срока), тестоватая консистенция матки, без реакции в виде повышения тонуса в ответ на пальпацию, увеличение яичников с обеих сторон (в 40% случаев развиваются так называемые лютеиновые атретические кисты). Ценным способом диагностики является определение беременности на животных (реакции Ашгейма— Цондека, Фридмана). При пузырном заносе эти реакции оказываются положительными даже при разведении мочи обследуемой женщины в 50 и 100 раз. Дифференцировать необходимо с абортом (см.), многоводием (см.).
Пузырный занос чаще возникает у повторнобеременных. Кровянистые выделения, как правило, появляются позже 12 недель беременности. Заболевание нередко сопровождается выраженным токсикозом. В части случаев пузырьки проникают через децидуальную оболочку и, разрушая мышечный и серозный слои матки, попадают в брюшную полость (mola hydatidosa destruens), вызывая обильные кровотечения.
Лечение. Опорожнение полости матки, которое начинают с использования средств, стимулирующих сократительную деятельность, а в дальнейшем удаляют части пузырного заноса либо пальцами, либо тупой кюреткой, либо методом вакуум-аспирации. Выскабливание производят осторожно во избежание возможной перфорации матки. При разрушающем пузырном заносе показана надвлагалищная ампутация матки. Лютеиновые кисты не подлежат удалению, ибо после ликвидации заноса они подвергаются обратному развитию.
В дальнейшем необходимо передать больную под тщательное наблюдение в женскую консультацию и каждые 3—4 месяца на протяжении года производить реакцию на беременность для своевременной диагностики хорионэпителиомы (см.) — злокачественного новообразования, предшественником которого нередко является пузырный занос.
ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННОСТИ. Патогенез окончательно не выяснен. Наибольшее признание имеет теория, объясняющая их происхождение нарушением нейрогуморальных взаимоотношений, возникающих, в первую очередь как результат изменения в высших корково-подкорковых центрах головного мозга при наличии плодного яйца или его частей.
Токсикозы первой половины беременности. Дерматозы беременных. Возникают в виде зуда преимущественно половых органов или всего тела с последующими высыпаниями по типу крапивницы, экзантемы, дерматита. Наиболее мучительны высыпания типа herpes. Развитие impetiformis по своим последствиям относится к наиболее тяжелым состояниям.
Лечение. Бромиды, кофеин, пролонгированный сон, хлористый кальций, димедрол, при пустулезных высыпаниях антибиотики.
Птиализм — значительное слюнотечение является либо самостоятельным токсикозом, либо проявляется как симптом при «неукротимой» рвоте»' Количество слюны может быть очень велико; слюноотделение сопровождается мацерацией губ, подбородка, приводит к болезненным трещинам, проглатывание слюны вызывает тошноту и рвоту. Больные обезвоживаются.
Лечение такое же, как при «неукротимой» рвоте, дополняется введением 0,5—1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина, полосканием рта вяжущими средствами.
Рвота беременных чрезмерная («неукротимая») протекает в легкой, средней тяжести и тяжелой форме. При легкой форме значительного нарушения общего состояния беременной не отмечается, рвота возникает лишь несколько чаще, чем обычно у беременных, и связана, как правило, с приемом пищи. Вес беременной снижается медленно и незначительно, имеются небольшая слабость, сонливость. Пульс, артериальное давление и температура тела нормальные. При форме средней тяжести рвота учащается до 15—20 раз в сутки, возникает не только днем, но и ночью, не связана с приемом пищи. Быстро нарастают признаки обезвоживания: сухость кожи, истончение подкожного жирового слоя, значительная потеря в весе. Пульс учащается до 100 в минуту, артериальное давление снижается, температура тела повышается до 37,5°. Характерно появление в моче ацетона (иногда его запах исходит изо рта больной). Тяжелая форма рвоты протекает как резко выраженная интоксикация организма. Рвота становится мучительной и почти беспрерывной. Быстро развивается истощение. Пульс учащается до 120 ударов в минуту и выше, температура повышается до 383, значительно снижается артериальное давление, диурез крайне низкий, реакция мочи на ацетон резконедлительна, присоединяется альбуминурия. В дальнейшем появляются клитйеские при- • знаки нарушения функции печени вплоть до развития острой жеятей дистрофии: желтушная окраска кожи и слизистых оболочек, сменяющаяся затем шафраново-желтым цветом, первоначальное увеличение печени и ее болезненность, сменяемое в дальнейшем ее уменьшением. Состояние беременной резко ухудшается, сознание затемняется, развивается коматозное состояние, сопровождаемое судорогами, на фоне которых наступает смерть.
Распознавание не представляет трудностей.
Лечение. Постельный режим, прием пищи в охлажденном виде, внутривенное введение 10% раствора бромистого натрия по 10 мл ежедневно и 2 раза в день подкожно по 1 мл 10% раствора кофеина. Полезен пролонгированный сон (назначением амитал-натрия по 0,2 г 2 раза в день или электросон). Хорошо зарекомендовали себя ганглиоблокаторы в виде 2,5% раствора аминаэина по 1 мл 2 раза в день внутримышечно, пипольфена по 0,2 г 2 раза в день или применение коктейля следующего состава: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2% раствора димедрола и 2 мл 1% раствора промедола один раз в день внутримышечно. Хорошее действие оказывает применение актг по 10 единиц ежедневно на протяжении 5—7 дней. Для борьбы с обезвоживанием и для парентерального питания рекомендуются подкожные и внутривенные вливания физиологического раствора хлористого натрия, глюкозы до 2—3 л в сутки с добавлением амииокровина, аминопептида или жидкости Л-103 как средств белкового питания. Возможно назначение питательных клизм, включающих бульон, глюкозу и спирт. Обязательно насыщение организма витаминами С, В, А. При появлении тахикардии, повышении температуры, желтушного окрашивания кож» показано срочное прерывание беременности во избежание развитая необратимых изменений печени.
Токсикозы второй половины беременности. Водянка беременных проявляется либо в виде явных, либо скрытых отеков. В норме еженедельная прибавка в весе во второй половине беременности не должна превышать 350 г. При водянке наблюдается резкое превышение нормального темпа увеличения веса, появление отеков на стопах, голенях, наружных половых органах, нижней половине брюшной стенки. Диурез снижен. В моче отсутствуют патологические элементы (белок, цилиндры), остаточный азот крови нормален. Артериальное давление не повышено.
Распознавание основывается на периодическом, регулярном взвешивании беременных и данных объективного обследования.
Лечение. Ограничение приема жидкостей до количества, при котором диуреа становится положительным, перевод на слабосоленую диету с включением творога, простокваши, витаминовВ^ А, аскорбиновой кислоты (500 мг). Хорошим средством является проведение разгрузочного дня (фруктово-творожного: 1 кг яблок и 400 г творога). Из медикаментов используются 15% раствор сернокислой магнезии по 3—1 столовые ложки в день, гипотиазид по 25 мг 2 раза в день, фонурит.
Нефропатия нередко развивается на фоне бывшей водянки беременных.
Распознавание основывается на присоединении к водянке беременных повышения артериального давления, альбуминурии, цилиндрурии при нормальном остаточном азоте, гипопротеинемйи. Исследование глазного дна нередко выявляет картину ангиоспазма, отека сетчатки. Иногда в клинической картине может быть лишь один симптом.
Лечение в стационаре. Ежедневно измеряют диурез, вес тела, артериальное давление, через каждые 2—3 дня производят анализ мочи. Бессолевая диета, ограничение жидкости, разгрузочные дни, витамины А, В, С, кислород для вдыхания, магнезиальная терапия по следующей схеме: 25% раствор по 24 мл 4 раза в день (первые три инъекции с интервалом в 4 часа, последняя — через 6 часов). Таких курсов можно провести три.