б) Период изгнания.
В периоде изгнания проводят повторное наружное акушерское исследование, чтобы выяснить продвижение предлежащей части по родовым путям. При влагалищном исследовании удается уточнить положение головки. В этом периоде родов следует выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги; опасность асфикции плода значительно возрастает. Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выделений из влагалища с момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. При акушерском пособии следует: а) защищать промежность от повреждений; б) бережно выводить плод из родовых путей, охраняя его о неблагоприятных последствий. Для этого необходимо 1) чтобы прорезывающаяся головка продвигалась медленно и постепенно; 2) чтобы головка прорезывалась наименьшим (для данного предлежания) размером. Защита промежности достигается: а) сдерживание чрезмерно быстрого продвижения головки, способствуя постепенному прорезыванию ее; б) предупреждение преждевременного разгибания головки. Прием родов при головном предлежании состоит из следующих моментов: 1. Регулирование продвижения прорезывающейся головки; 2. Выведение головки; 3. Освобождение плечевого пояса; 4. Рождение туловища.
Туалет новорожденного: Родившегося ребенка обтирают стерильной ватой или марлей. Стерильным баллончиком отсасывают слизь из носа и рта ребенка. После прекращения пульсации пуповины на нее накладывают два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см к наружи от нее участок пуповины, находящейся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым растворов йода и пересекают его. Отделенного от матери ребенка переносят на пеленальный столик. Остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пуповину туго отжимают. Затем в специальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку, пуповину вводят между браншами скобки так чтобы нижний край ее был расположен на 0,5-0,7 см о кожного края пупочного кольца. Щипцы смыкают. Культю пуповины завязывают стерильной марлевой салфеткой в виде колпачка. Затем производят первичную обработку кожных покровов новорожденного. Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удаляют сыровидную смазку, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей. Профилактику гонобленореи проводят 30% раствором сульфацил натрия, закапыванием в каждый глаз и в вульву у девочек.
Зрелость плода оценивают по шкале Апгар: у зрелого новорожденного грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком, кожа бледно-розовая, на коже остатки сыровидной смазки, длина волос на головке 2 см, ногти заходят за кончики пальцев, ушные и носовые хрящи упругие, у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами, движения активны, крик громкий, глаза открыты, хорошо берет грудь.
в) Последовый период.
Последовый период ведется выжидательно при внимательном и постоянном наблюдении за роженицей. Необходимо учитывать количество крови, теряемой роженицей. Надо следить за состоянием мочевого пузыря и не допускать его переполнения, так как оно тормозит последовые схватки. Для ведения последового периода важно знать признаки отделения плаценты: 1) дно матки выше пупка и откланено вправо (признак Шредера), 2) удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда), 3) появление выпячивания над симфизом, 4) позыв на потугу (признак Микулича), 5)удлинение пуповины при натуживании роженицы (признак Клейна), 6) признак Кюснера-Чукалова: если надовить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается. При нормальном течении последового периода отделившийся послед выделяется самостоятельно. Если рождения последа сразу не происходит, то ждут 1/2 часа. Если появились признаки отделения плаценты, то приступают к наружным способам выделения отделившегося последа: 1. способом Абуладзе- обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженицы потужится, 2. способом Гентера- кисти рук, сжатые вкулак, кладут на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь, 3. способом Креде-Лазаревича- дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы 1 палец находился на передней стенки матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки, и производят выжимание последа. Если в течении получаса не будет признаков отделения последа, то идут на ручное отделение плаценты и ручное обследование полости матки. Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в целостности плаценты и оболочек. Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают.
БИОМЕХАНИЗМ ДАННЫХ РОДОВ.
Данные роды протекали в перднем виде, затылочном предлежании, I позиции.
Родоразрешение через естественные родовые пути. Из особенностей – первичная слабость родовых сил, вследствии чего родостимуляция энзапростом.
Амниотомия. Многоводие.
1-й момент: вставление головки плода во вход в малый таз. Т. к. женщина повторнородящая, то фиксация головки, то есть ее вставление произошло в течение родового акта.
2-й момент: сгибание головки. Сгибание головки плода происходит по действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча. Короткое плечо опускается, а длинное поднимается вверх. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди.
3-й момент: крестцовая ротация. Крестцовая ротация представляет собой маятникообразное движение головки с попеременным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. Передняя теменная кость начинает преодолевать сопротивление задней поверхности симфиза, скользя по ней и опускаясь ниже задней теменной. Передняя теменная кость находит на заднюю. Таким образом, можно выделить три этапа: опускание передней теменной кости и задержка задней теменной кости; соскальзывание задней теменной кости с мыса; опускание головки в полость малого таза.
4-й момент: внутренний поворот головки происходит в полости малого таза: начинается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне.
5-й момент: разгибание головки. Совершается в плоскости выхода из малого таза, то есть на тазовом дне.
6-й момент: внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.
7-й момент: выхождение туловища и всего тела плода.
ЭПИКРИЗ.
Роженица Беляева Маргарита Владимировна поступила в родильное отделение СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова 21.05.2001 в 0:40 с жалобами на нерегулярные схватки с 19:00 20.05.2001. В ходе сбора анамнеза и объективного исследования было установлено: беременность 38/39 недель. Прелиминарный период. ОСА (перитонит). ОАГА (внематочная беременность). Миопия слабой степени.
В 1:40 21.05.2001 больной был предоставлен медикаментозный сон-отдых.
В 7:30 было проведено второе влагалищное исследование, проведена амниотомия и установлено: роды II срочные. I период. Раннее излитие околоплодных вод. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Многоводие. В 11:30 в связи со слабостью родовой деятельности было назначено введение энзапроста.
В 14:50 родилась живая доношенная девочка. В затылочном предлежании, 1 позиции, переднем виде, массой 3370, длиной тела 52 см. Без видимых пороков. Закричала сразу.
Родильница переведена в послеродовое отделение. Назначена поддерживающая терапия.
Подпись_________
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1. «Акушерство» Учебник для медицинских ВУЗов, Э.К.Айламазян, Издательство «СпецЛит», 2000 год.
2. Справочник практического врача, том 2. Под редакцией академика АМН СССР А.И. Воробьева. Издание третье переработанное и дополненное. Москва «Медицина» 1991 год.
3. Краткая медицинская энциклопедия, том 3. Под редакцией АМН СССР Б.В. Пертовского. Издание второе. Издательство «Советская энциклопедия», 1990 год.
4. Справочник лекарственных средств, версия 2.03 Beta. Автор программы – Павел Козловский. Сайт программы - http://www.homesoft.agava.ru