В этой стадии нередко возникают идеи ревности, принимающие болезненный характер. В период опьянения эти идеи настолько овладевают больными, что они могут быть социально опасными, совершать агрессивные действия. Больные часто становятся беспомощными, плохо питаются, значительно худеют. Для конечной стадии алкоголизма характерны хронические алкогольные психозы.[29] Наиболее частым алкогольным психозом является алкогольный делирий (белая горячка), который возникает обычно на фоне абстиненции вечером или ночью и сопровождается дезориентировкой во времени и пространстве, яркими образными зрительными галлюцинациями (змеи, мыши, черти и т.д.), психомоторным возбуждением, чувством страха, вегетативными проявлениями (потливость) и выраженным тремором рук.[30]
Для целей криминологического исследования следует особо выделить такие черты алкоголиков, как подозрительность, недоверчивость, повышенная мнительность, готовность к болезненной фиксации ошибочных утверждений. В мотивационной сфере изменяется содержание потребностей и перестраивается иерархия мотивов. Алкоголь становится мерилом для оценки успешности действий ради удовлетворения потребности в нем, для того или иного отношения ко все большей части окружающей действительности. Со временем оценка того, что окружает больного, начинает более или менее зависеть от того, помогает или нет данный предмет, действие, человек удовлетворению потребности в алкоголе. Алкоголь становится ведущим мотивом поведения.
Перестройка системы мотивов сопровождается возрастанием психической зависимости от алкоголя и нарушением структуры деятельности, которая все больше подчиняется необходимости приобретать спиртные напитки. Потребность в алкоголе становится доминирующей в мотивационной сфере. Исчезают дальние мотивы, а поведение регулируется ближними, среди которых основной и смыслообразующий – алкоголь. Развиваются нарушения опосредования потребности в алкоголе, в связи с чем становится необходимой немедленная выпивка. Это толкает алкоголика на получение нужных материальных средств всеми доступными ему способами, в том числе противоправными.[31]
В последнее время более распространенным стал алкоголизм среди женщин. Женский алкоголизм имеет ряд особенностей. Алкоголизм у женщин развивается более ускоренными темпами и более тяжелый по своим проявлениям, чем у мужчин. Однако имеются и противоположные данные, свидетельствующие о более мягком течении алкоголизма, не позволяющие оценить женский алкоголизм как злокачественный. В отличие от мужчин патологическое влечение к алкоголю у женщин формируется в первые 1-2 года злоупотребления алкоголем, и в течение этого же времени выявляется физическая зависимость от спиртных напитков, т. е. абстинентный синдром. Алкогольное изменение личности у женщин выявляется более быстрыми темпами, сопровождаясь сексуальной распущенностью, социальной деградацией.[32]
Дипсомания. Несмотря на разные точки зрения, большинство авторов в настоящее время рассматривают дипсоманию как проявление алкоголизма.[33] Истинная дипсомания (запой) представляет собой редкое заболевание. Ее надо четко отграничивать от так называемой псевдодипсомании или ложного запоя – одного из обычных видов течения хронического алкоголизма, при котором привычное употребление спиртных напитков носит неравномерный характер в силу внешних обстоятельств. Истинная дипсомания никакой зависимости от подобных обстоятельств не имеет. Она характеризуется периодически возникающими непреодолимыми приступами болезненного влечения к алкоголю. Чаще всего состоянию запоя предшествует расстройство сна, чувство тревоги, они становятся озлобленными, раздражительными. У них отмечается полная потеря интереса к труду, общению с друзьями, близкими. Часто возникает чувство какого-то безотчетного волнения и страха.[34]
Одним из характерных предвестников дипсоматического приступа могут явиться обонятельные галлюцинации в виде запаха водки и спиртных напитков.
Интересно отметить, что после запоя больные не испытывают ни малейшего влечения к алкоголю. Скорее можно отметить обратное – спиртные напитки вызывают у них чувство отвращения, они ведут трезвый образ жизни, искренне раскаиваются по поводу своих алкогольных эксцессов, осуждают свое поведение, уверены, что подобное больше не повториться. Но вот через несколько недель, месяцев, иногда даже лет опять возникают описанные выше состояния, неудержимо влекущие больного к алкоголю. Во время запойного приступа, длящегося несколько дней, иногда недель, спиртные напитки поглощаются в огромных количествах, до нескольких литров в сутки. Больные почти ничего не едят, живут в полном смысле одной водкой. Если нет средств на ее приобретение, не останавливаются ни перед чем, идут на обман, воровство, пьют различные суррогаты, вплоть до денатурата и политуры. Приступ обычно резко обрывается внезапно наступающим отвращением к спиртному, чем он также отличается от ложных запоев хронических алкоголиков, у которых отмечается постепенное снижение количества употребляемых напитков – как бы постепенное затухание запоя.[35]
Лечение дипсомании требует настойчивости и длительности. Обрывать приступ следует в стационарных условиях, где больные должны подвергнуться тщательному обследованию в связи с возможностью наличия других заболеваний, в частности эпилепсии и циркулярной депрессии. В таких случаях, помимо антиалкогольной терапии, должно проводиться соответствующее лечение, направленное на борьбу с этими заболеваниями.
Судебно-психиатрическая оценка дипсомании должна учитывать остроту и неодолимость влечения к алкоголю, зависимость этого влечения от общего изменения настроения и психического состояния, от возможности отнесения этого приступа к кругу депрессивных переживаний циркулярного психоза или дисфорий эпилептического генеза; в случаях установления такой зависимости естественно принятие экскульпирующего решения и направление на принудительное лечение. Вне приступа запоя дипсоман должен признаваться вменяемым.[36]
Алкогольные психозы – психозы, возникновение и развитие которых связаны с алкоголизмом, а клиническая картина выражается в экзогенном типе реакций, с грубыми нарушениями отражения действительности и психоорганическими расстройствами.[37]
Алкогольные психозы – различные по клиническим проявлениям и течению нарушения психической деятельности, возникающие во II и III стадиях алкоголизма. Алкогольный психоз развивается не в связи с непосредственным действием алкоголя, а под влиянием продуктов его распада и продуктов нарушенного обмена. В частности, наиболее распространенные психозы – делирии и галлюцинозы – возникают, как правило, не в период запоев, т.е. на высоте алкогольной интоксикации, а во время абстиненции, когда содержание алкоголя в крови резко снижается. У лиц, не страдающих алкоголизмом, алкогольные психозы не появляются даже при исключительно больших дозах спиртного (опоях). Часто возникновению психозов предшествуют дополнительные вредности – травмы, острые инфекционные заболевания, психические стрессы, способствующие развитию психотической реакции со стороны измененной центральной нервной системы больных алкоголизмом.
Белая горячка (алкогольный делирий). Белая горячка является наиболее частым острым алкогольным психозом, возникающим у хронических алкоголиков в результате длительного злоупотребления спиртными напитками. Частота развития делирия увеличивается с возрастом, что связано как с соматическим состоянием больных, так и с длительностью заболевания. С наибольшим постоянством делирий возникает на 7-10 году алкоголизма. Значительно чаще по сравнению с женским алкоголизмом эта форма психоза наблюдается у мужчин.[38]
В этиологии этого заболевания, кроме самого алкоголя, по-видимому, большое значение приобретают те болезненные нарушения в организме человека в целом и в первую очередь в печени, которые являются следствием длительной алкогольной интоксикации. Развитию белой горячки могут способствовать различные дополнительные вредности, такие, как травма, инфекции и психические потрясения.[39]
Алкогольный делирий представляет собой галлюцинаторное помрачение сознания. Для этой формы психоза характерны:
· преобладание истинных зрительных галлюцинаций, иллюзий и парейдолий;
· резко выраженное двигательное возбуждение в сочетании с напряженным аффектом страха и образным бредом;
· дезориентировка во времени, месте наряду с сохранностью самосознания.[40]
Продолжительность алкогольного делирия в основном составляет от 2 до 8 дней.
Белая горячка обычно начинается с периода предвестников, как правило, кратковременных. Предвестниками психоза являются бессонница, кошмарные сновидения, пробуждаясь от которых больной долго не может реально воспринимать окружающее. Отдельные образы сновидений в виде зрительных и слуховых обманов чувств вторгаются в реальность, пугают и путают его. Характерным для таких состояний является усиление имеющегося у хронических алкоголиков дрожания конечностей. Интересно отметить, что иногда во время такого предгорячечного состояния у больных полностью исчезает влечение к вину и потребность в нем. Они перестают пить, так как спиртное начинает вызывать у них отвращения. Сам приступ белой горячки возникает внезапно, остро, обычно в ночное время, массовым наплывом галлюцинаторных переживаний, в первую очередь зрительных. В большинстве случаев видятся различные мелкие животные: пауки, крысы, змеи, мыши, тараканы и т.п., которые бегают вокруг больного, залезают на него, кусают, жалят. Появляются устрашающие лица каких-то людей: разбойников, преследователей, уродов. Иногда эти фигуры и лица совершенно фантастичны: то очень малы, то, наоборот, непомерно велики, искажены, напоминают чудовищ. Они угрожают больному различными страшными орудиями: ножами, пилами, топорами, направляют на него пистолеты, ружья. Кругом видится кровь. Чаще всего такие переживания сопровождаются слуховыми и тактильными галлюцинациями. Больной слышит крики о помощи, вопли, угрозы, ругательства. Насекомые летают вокруг него с характерным жужжанием, мыши пищат, змеи шипят и т.п. комары и пауки кусают его, лезут в нос, рот, уши. Он пытается стряхнуть их с себя, явственно ощущая, как они влезают на него, чувствуя шершавое прикосновение их лапок, болезненные уколы их жал. Встречаются и такие белогорячечные переживания, при которых основное действие разыгрывается где-то за окном комнаты, за дверью в коридоре. Больной хотя и не видит, но ясно ощущает, что там происходит что-то кошмарное: убивают его детей, насилуют и режут жену и т.п. Он слышит их крики о помощи и в то же время знает, что сейчас ворвутся сюда, к нему. В спешке он лихорадочно вооружается чем попало и ждет нападения своих мучителей или бросается навстречу раздающимся крикам – спасать своих родных. Иногда белая горячка возникает в дороге, в поезде. Тогда больные начинают метаться из вагона в вагон. Во всех они видят врагов, которые хотят их убить, выбросить из вагона под самые колеса. В отчаянии они прыгают на ходу с поезда или делают какие-либо другие бессмысленные и опасные поступки.[41]