В печени - купферовы клетки.
Таким образом, агрегация фибрилл амилоида связана с двумя сопряженными разнонаправленными процессами - синтезом фибрилл и их резорбцией.
Преобладание синтетических процессов над резорбтивными (амилоидобластов над амилоидокластами) в силу восстановления иммунологической толерантности к белку амилоида определяет возможность образования фибриллярного каркаса амилоидной субстанции.
Соединение фибрилл амилоида с белками и гликопротеидами плазмы и кислыми МПС ткани представляет заключительный этап формирования амилоидного вещества.
Образование амилоида происходит вне клеток, в тесной связи с волокнами соединительной ткани - ретикулярными, либо коллагеновыми. Отношение амилоидной субстанции к разным волокнам связано с участием различных клеток (плазматические, ретикулярные клетки или фибробласты) в построении фибриллярного белка амилоида.
Существует два вида амилоида в зависимости от отношения его к фибриллярным структурам соединительной ткани - периретикулярный и периколлагеновый.
Для периретикулярного амилоида, который выпадает по ходу содержащих ретикулин мембран сосудов и желез, а также по ходу ретикулярой стромы паренхиматозных органов, типично поражение селезенки, печени, почек, надпочечников, кишечника, интимы сосудов мелкого и среднего калибра.
Для периколлагенового амилоида, который образуется по ходу коллагеновых волокон, характерно преимущественное поражение адвентиции сосудов крупного и среднего калибра, стромы миокарда, поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, нервов, кожи (мезенхимальный амилоидоз).
На заключительном этапе амилоидогенеза увеличивается сосудистая проницаемость, она облегчает соединение фибриллярного белка амилоида и МПС ткани с белками и глюкопротеидами плазмы крови и определяют присутствие в амилоиде гематогенных "добавок".
Прогрессирующий амилоидоз ведет к функциональной недостаточности органа, ведет к атрофии его паренхиматозных элементов и склерозу. Орган увеличивается в объеме, становится плотным и ломким, имеет восковидный или сальный вид на разрезе; в финале развивается амилоидное сморщивание.
Амилоидоз может быть генерализованным (общий, распространенный амилоидоз) или местным (локальный).
Классификация амилоидоза.
В 1935 г. Reimann с соавторами предложили классификацию амилоидоза, основанную на клинико-морфологических особенностях его видов.
В 1929 г. Lubarsh писал, что первичный амилоидоз отличается от вторичного отсутствием предшествующего или сопутствующего "причинного" заболевания, более частым поражением мезодермальных тканей, по сравнению с паренхимными (сердечно-сосудистая система, пищеварительный тракт, поперечно-полосатые и гладкие мышцы кожи). Причины первичного амилоидоза неизвестны, хотя учитывается подобие типов наследственного и первичного амилоидоза.
Таблица 1.
Классификация амилоидоза Heller и соав. (1984).
| Форма | Вид отложений | амилоидоза |
| амилоидоза | периретикулярный | периколлагеновый |
Генетический (наследственный) | Семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь). Амилоидоз с лихорадкой, крапивницей и глухотой (форма Muckle и Wells) | Нейропатический амилоидоз с преимущественным поражением нижних (Andrade, Horta) или верхних (Rukavina) конечностей. Кардиопатический амилоидоз (Frederiksen). |
| Приобретенный (вторичный) | Ассоциированный с хроническими инфекциями, коллагеновыми болезнями, злокачественными опухолями. | Ассоциированный с множественной миеломой |
| Идиопатический (первичный) | Нефропатический | Классический (системный). Нейропатический. Кардиопатический. Локальный. |
Причинами вторичного амилоидоза может быть туберкулез, который конкурирует с гнойно-деструктивными процессами в легких, а также велика роль в возникновении амилоидоза ревматоидного артрита и остеомиелита. Амилоидоз при миеломной болезни (плазмоцитома) выделен в самостоятельную форму, поскольку он занимает промежуточное положение между вторичным и первичным: так как при вторичном имеется "причинное" заболевание - миелома, однако характер распределения (сосуд, локализация) и химико-тинкториальные свойства амилоидного вещества ближе к первичной форме амилоидоза.
Некоторые исследователи полагают, что механизм образования амилоида при миеломной болезни в отличие от типичного амилоидоза более простой и сводится к диффузии в ткани микромолекулярного сывороточного белка Бенс-Джонса, который вступает в реакцию "белок- белок" или "белок- полисахариды", что ведет к преципитации нерастворимового параамилоида.
Однако в настояшее время имеются доказательства в пользу того, что при плазмоцитоме фибриллярный белок амилоида строится из лёгких цепей иммуноглобулина, секретируемого миеломной клеткой.Таков же механизм образования при парапротеинемических гемобластозах.
В 1961 году Бриггс восполнил классификацию амилоидоза:
1) Первичный амилоидоз (отсутствие предраспологающего заболевания)
а) генерализованный
б) семейный
в) респираторного тракта (опухолевидный, узловатый и диффузный)
2) Вторичный амилоидоз (наличие предраспологающего заболевания)
3) Старческий амилоидоз (сердца)
4) Амилоидоз при миеломной болезни
5)Опухолевидный локализованный амилоидоз (кроме амилоидоза респираторного тракта).
Гафни в 1964 году свёл клинико-морфологические особенности наследственного амилоидоза к трём типам:
1) нефропатический, проявляющейся нефротическим синдромом с уремией в финале заболевания
2) нейропатический, характеризующийся полиневритом с мышечной атрофией, импотенцией, кишечными расстройствами и кахексией
3) кардиопатический, характеризующийся сердечной недостаточностью.
Исходя из материалов последних лет по изучению амилоидоза,
Серов В.В. предлагает классификационную схему амилоидоза, которая учитывает:
1) Форму амилоидоза в зависимости от причинного фактора;
2) Возможный патогенетический механизм;
3) Клинический тип амилоидоза в зависимости от преобладания поражений того или иного органа или системы;
4) Морфогенетический вид в связи с особенностями периретикулярного или периколлагенового расположения амилоидной субстанции;
5) Клинико-морфологический вариант амилоидоза-паренхиматозный или мезенхимальный.
Существуют ряд общих признаков, которые объединяют амилоидоз в целом. Это, во-первых, диспротеинемия,которая является выражением нарушенного обмена, а возможно, и особенностей процесса обновления белков тела; во-вторых, единая роль трансформации клеток РЭС в возникновении фибриллярной структуры амилоида, независимо от того, является ли эта трансформация реактивной, неопластической или она обусловлена генетически; в-третьих, предшествующиепоявлению амилоида субмикроскопические изменения элементов системы соединительной ткани; в-четвёртых, единая субмикроскопическая структура амилоида.
Таблица № 2. Классификация амилоидоза.
| Форма 1 | Основной механизм развития 2 | Клинический тип 3 | Морфологический вид 4 | Клинико-морфологический вариант 4 |
| Идиопатический (первичный) | Неизвестен | СистемныйКардиопатическийНейропатическийНефропатическийЭнтеропатическийГепатопатический | Периколлагеновый >> Периретикулярный >> >> | Мезенхимальный >> >> Паренхиматозный >> >> |
| Наследственный (генетический) | ||||
| 1) периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка ) | Нефропатический | >> | >> | |
| 2) семейный амилоидоз с лихорадкой, крапивницей, глухотой | Генетический дефект синтеза фибриллярных белков тела (наследственная ферментопатия) | >> | >> | >> |
| 3) семейный амилоидоз с аллергическими проявлениями, лихорадкой и нефропатией) | >> | >> | >> | |
| 4) семейный нейропатический амилоидоз | Нейропатический | Периколлагеновый | Мезенхимальный | |
| тип I, португальский | ||||
| тип II | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| тип III | ||||
| тип IV | ||||
| 5) семейный кардиопатический амилоидоз | Кардиопатический | >> | >> | |
| Приобретенный (вторичный) 1) амилоидоз как осложнений хронических инфекций, коллагеновых болезней и злокачественных опухолей | Нарушение иммунологического гомеостаза | Нефропатический Эпинефропатический Гепатопатический Смешанный | Периретикулярный >> Периколлагеновый | Паренхиматозный >> Мезенхимальный |
| 2) параамилоидоз | Неопластическая трансформация клеток белково-синтетической системы | |||
| Старческий амилоидоз | Инволютивные нарушения обмена белка.возрастная брадитрофия тканей | Кардиопатический | >> | >> |
| Локальный опухолевидный | Неизвестен |