Побочные эффекты. Наиболее часты запоры (иногда они осложняются непроходимостью кишечника), а также диспепсии.
Взаимодействие с другими препаратами. Поскольку холестирамин затрудняет всасывание железа и фолиевой кислоты, оба эти вещества необходимо давать детям, принимающим препарат. Нарушение всасывания дигоксина и тироксина также может создавать определенные проблемы. Чтобы избежать их, рекомендуется пить эти лекарства в промежутках между приемами холестирамина.
КОЛЕСТИПОЛ. Сополимер тетраэтиленпентамина и эпихлоргидрина, по механизму действия близок к холестирамину. Взрослым назначают обычно 10 г препарата: по 5 г на прием 2 раза в день. Как и холестирамин, колестипол - по-видимому, безопасное лекарство для детей, страдающих гиперхолестеринемией. По способности снижать уровень холестерина ЛПНП холестирамин и колестипол практически неотличимы. Одинаковы и их отрицательные свойства - увеличение гипертриглицеридемии при многолетнем приеме и желудочно-кишечные расстройства. Некоторые пациенты переносят колестипол лучше, чем холестирамин.
НЕОМИЦИН. Плохо всасываемый антибиотик. Эффективно снижает уровень холестерина при дозировке 0,5-1,0 г 2 раза в день. Длительное применение приводит к уменьшению у пациентов с СГХС концентрации холестерина в крови почти на 30%. Это эквивалентно терапевтическому действию холестирамина, принимаемого по 16 г в день. Неомицин препятствует всасыванию холестерина за счет образования с ним нерастворимых комплексов в просвете кишечника. Это происходит в результате взаимодействия катионных групп аминогликозида (неомицина) с анионными группами смешанных мицелл, внутри которых находится холестерин. Наблюдается снижение уровня холестерина как ЛПНП, так и ЛПВП.
Побочные эффекты. Тошнота, предотвращаемая приемом лекарства вместе с пищей, и диарея. При длительном применении препарат может вызывать частые расстройства желудка и ототоксичность, но связанные с этим осложнения у пациентов со здоровыми почками встречаются редко.
2.Никотиновая кислота (ниацин) и ее производные
НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА. Снижает содержание холестерина и особенно триглицеридов в крови. Суточная доза, равная 3 г, обеспечивает падение уровня холестерина на 10%, а триглицеридов - на 28%. Эти изменения обусловлены уменьшением скорости синтеза ЛПОНП и не сопровождаются интенсификацией превращения ЛПОНП в ЛПНП, обнаруживаемой у пациентов с IV типом гиперлипопротеидемии при приеме фибратов. Скорость синтеза ЛПОНП снижается из-за уменьшения количества свободных жирных кислот, поступающих из жировой ткани, что объясняется антилиполитическим действием лекарства. В результате падает уровень холестерина ЛПНП. Другой важный аспект действия никотиновой кислоты - ее способность повышать уровень холестерина ЛПВП. Изучение метаболизма аполипопротеинов (апо-А1) указывает на то, что наблюдаемое изменение - следствие индуцированного лекарством уменьшения скорости разрушения ЛПВП. Самый серьезныйнежелательный эффект никотиновой кислоты и ее производных - расширение сосудов кожи. Наиболее сильно оно выражено в первые недели лечения. Позже, как правило, развивается толерантность к препарату (хотя и неполная), особенно если дозу увеличивают постепенно: первоначально прописывают по 0,25 г 1-3 раза в день и со временем переходят к максимальной дозе - по 1-2 г 3 раза в день. Покраснение кожи можно уменьшить с помощью аспирина, назначаемого перед никотиновой кислотой, а ее следует принимать во время или после еды. Горячие напитки усиливают эритему кожи. Отмечены другие побочные реакции - кожная сыпь, желудочно-кишечные расстройства, гиперурикемия, гипергликемия, дисфункция печени. В рамках "Программы по исследованию коронароактивных средств" выявлено учащение возникновения аритмий под влиянием препаратов никотиновой кислоты. Хотя и существуют проблемы, связанные с применением эффективных доз этого лекарства, большой опыт первичной и вторичной профилактики свидетельствует о том, чтодлительное использование никотиновой кислоты, в том числе в сочетании с фибратами, достоверно снижает смертность - как общую, так и от сердечно-сосудистых заболеваний.
АЦИПИМОКС. Это 5-метил-4-И-оксипиразинкарбоновая кислота. Препарат, принимаемый в суточной дозе 750-1200 мг, снижает уровень сывороточных триглицеридов и повышает содержание холестерина ЛПВП у пациентов с IV и V типами гиперлипопротеидемии. В отличие от фибратов аципимокс не увеличивает постгепариновую липолитическую активность, а активность печеночной липазы в его присутствии уменьшается. Этим объясняется возрастание в крови уровня холестерина ЛПВП.
ЭНДУРАЦИН. Новая лекарственная форма никотиновой кислоты. В ее состав в виде матрицы входит особый тропический воск. Таблетка всасывается в кровь из кишечника равномерно медленно, что уменьшает случаи отказа от лечения в связи с возникновением серьезных побочных реакций. Имеющиеся данные дают основание полагать, что разница в действии нативной (кристаллической) никотиновой кислоты и эндурацина состоит лишь в частоте побочных реакций; гиполипидемические свойства обоих препаратов одинаковы, хотя какие-то несущественные различия есть. Назначая эндурацин, необходимо учитывать зависимость лечебного эффекта от дозы. Наибольшее снижение уровня общего холестерина в крови (17%) наблюдается при приеме больших доз препарата (2 г/сут), гиполипидемический эффект эндурацина в основном направлен на холестерин ЛПНП: его содержание снижается на 38%. Другая особенность препарата - достаточно значимое воздействие на уровень холестерина ЛПВП. Максимальное повышение (на 11%) от мечено при приеме 1500 мг препарата в день. При этом не наблюдалась зависимость терапевтического эффекта от дозы.
Побочные эффекты. Их частота мало отличается от нежелательных реакций, возникающих при приеме обычной никотиновой кислоты. Отмечено некоторое повышение в крови таких ферментов, как аспарагиназа, трансаминаза, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза: но этот сдвиг в пределах допустимого.
3.Пробукол (4,4-бета-изопропилидендитио)-бис-(2,6-ди бета-бутилфенол). Умеренно снижает содержание холестерина в крови и оказывает очень незначительное воздействие на уровень триглицеридов. При дозировке по 0,5 г 2 раза в день этот препарат уменьшает концентрацию холестерина в плазме крови у пациентов Па и 116 типов гиперлипопротеидемии на 20%, IV типа - на 12%, а при СГХС - примерно на 10%. Падение уровня холестерина - следствие снижения содержания в крови как ЛПНП, так и ЛПВП. Несмотря на нежелательное уменьшение концентрации холестерина ЛПВП пробукол вызывает регрессию ксантом. Причем этот эффект лучше проявляется у пациентов с наиболее заметным снижением уровня холестерина ЛПВП.
4.Фибраты (Производные фибровой кислоты)
В эту группу входят клофибрат, безафибрат, гемфиброзил, ципрофибрат и фенофибрат. Общее в механизме гиполипидемического действия этих препаратов - повышение активности липопротеинлипазы, секреции желчи и снижение печенью продукции триглицеридов. Степень влияния каждого из этих препаратов на уровень липидов в крови зависит от типа гиперлипидемии и особенностей препарата. Чаще при лечении фибратами снижение уровня триглицеридов сопровождается повышением уровня антиатерогенного холестерина ЛПВП.
КЛОФИБРАТ. Препарат первого поколения этой группы, однако, из-за побочных эффектов его применение ограничено.
ФЕНОФИБРАТ (ЛИПАНТИЛ). Положительная особенность его по сравнению с другими фибратами - снижение уровня мочевой кислоты на 10-28%, что позволяет отдавать предпочтение фенофибрату при лечении больных с сочетанием гиперлипидемии и гиперурикемии. Кроме того, этот препарат наряду с ципрофибратом наиболее эффективно снижает уровень триглицеридов в липопротеидах очень низкой плотности. Используется при всех типах гиперлипидемии за исключением I типа. Суточная доза - в среднем 200-400 мг. Имеется пролонгированная форма препарата, принимаемая один раз в день. При гиперлипидемии Па типа удается снизить уровень общего холестерина на 20-25%, холестерина ЛПНП - на 15-30%, триглицеридов при гиперлипидемии 116 и IV типов - на 40-60% и повысить в крови уровень антиатерогенного холестерина ЛПВП до 22%. Положительное влияние оказывает фенофибрат на аполипопротеины.
Побочные эффекты. Наблюдаются не часто (от 2% до 15% случаев). Это желудочно-кишечные расстройства (запоры или диарея), редко - кожные проявления (зуд, покраснение, сыпь), которые быстро проходят после отмены препарата. В единичных случаях отмечались миалгия, сопровождавшаяся повышением уровня креатинфосфокиназы, импотенция, общая слабость, головная боль, головокружение, бессонница. Иногда повышается уровень трансаминаз в крови, в то время как содержание гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы часто снижается. В ряде случаев возрастает литогенность желчи по сравнению с тем, что наблюдалось до лечения фенофибратом. До настоящего времени нет данных, свидетельствующих об увеличении частоты образования желчных камней на фоне терапии этим препаратом.