У большой группы больных (20%) элементы поражения в фазе развития характеризовались наличием воспалительной инфильтрации по периферии и всеми клиническими признаками, присущими язве. Подобные высыпания существуют от 3 нед до 1/2—2 мес. Они отличаются резкой болезненностью. При заживлении их остаются поверхностные белесоватые рубцы, не изменяющие архитектонику слизистой оболочки. Сроки ремиссии, как правило, не превышают 2—3 мес, чаще же наблюдается перманентное течение заболевания, когда эпителизация одних элементов сменяется появлением новых. Привычными местами локализации являются щеки, вестибулярная поверхность губ, ретромолярное пространство, язык. Эта клиническая форма рецидивирующего афтозного стоматита (рубцующаяся) чаще встречается у лиц с язвенной болезнью желудка, хроническим гепатитом, хроническим колитом. Среди больных с рецидивирующим афтозным стоматитом около 2% составляют больные с формой поражения слизистой оболочки полости рта, отличающейся своеобразным клиническим проявлением.
Независимо от возраста без каких-либо четко определяемых провоцирующих факторов на слизистой оболочке полости рта возникают мелкоточечные очаги деструкции, в короткий промежуток времени трансформирующиеся в глубокие, резко болезненные язвы. В ряде случаев срок их существования достигает 6— 12 мес. Столь длительный период существования обусловлен миграцией язвы по протяжению. Наиболее частой локализацией являются дистальный отдел полости рта, щеки, губы, язык. Деструктивные изменения настолько выражены, что на месте заживших элементов остаются грубые рубцы, значительно меняющие архитектонику слизистой оболочки. Мы наблюдали больных с отсутствующими небными дужками, увулей в результате длительного язвенного процесса; микростомией, настолько выраженной, что больные могли принимать пищу только с чайной ложки. В литературе эта форма поражения известна как стоматит Сеттона. Идентичность характера течения и морфогенеза, возможность ее трансформации после лечения в более легкую форму позволяют расценивать подобный тип течения заболевания как один из вариантов рецидивирующего афтозного стоматита (деформирующая форма).
Таким образом, изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях желудочно-кишечного тракта характеризуются изменением окраски, отечностью в периоды обострении Основного заболевания, характерным налетом на языке, очаговой и диффузной десквамацией эпителия дорсальной поверхности языка, истончением отдельных участков слизистой оболочки полости рта, различного характера воспалительной реакцией десны. Частым симптомом общей патологии являются глоссалгия и хронический рецидивирующий афтозный стоматит.
Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях пищеварительной системы следует дифференцировать от других заболеваний слизистой оболочки полости рта. Атрофические изменения, проявляющиеся в виде десквамативного глоссита, следует дифференцировать от географического языка, фиксированной лекарственной энантемы, вторичного рецидивного сифилиса слизистой оболочки полости рта, красного плоского лишая, кандидамикоза. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит необходимо дифференцировать от специфических процессов, проявляющихся на слизистой оболочке полости рта (туберкулез, сифилис), вирусных поражений. Деформирующую форму хронического рецидивирующего афтозного стоматита следует дифференцировать от трофических язв при эндокринной и сердечно-сосудистой патологии, предраковых состояний. Истончение красной каймы губ следует дифференцировать от метеорологического хейлита, а при наличии легко отторгающихся чешуек— от сухой формы эксфолиативного хейлита.
Заболевания печени и желчного пузыря.
В диагностике заболеваний печени и желчного пузыря различные патологические проявления в полости рта имеют симптоматическое значение и описываются, как правило, среди множества других клинических признаков различных форм гепатита, холецистита.
Анатомо-физиологические особенности связи полости рта с печенью определяются многообразием ее функций в организме: участие в пищеварении, участие в регуляции объема циркулирующей крови, в кроветворении, в обмене веществ, участие в пигментном обмене, белковообразующая функция, антитоксическая, гликемическая и др.
Связь полость рта — печень обнаруживается уже в период эмбриогенеза. Оба органа—производные одной основы—энтодермальной выстилки первичной кишечной трубки (Foster, 1954; Cheraskin, 1958; Messini, 1958).
Bumba (1929) обращал внимание на особую диагностическую ценность цвета слизистой оболочки мягкого неба, так как именно эта часть полости рта с эмбриологической точки зрения представляет единое целое с нижележащими отделами желудочно-кишечного тракта, включая печень.
Visini (1960) разграничивал мягкое небо от твердого по их значению в диагностике патологии печени, так как они различны по своему эмбриональному происхождению.
Описаны изменения губ при гепатитах. Наружная поверхность губ гиперемирована в начале желтушного периода; бледна, анемично-розового цвета в конце желтушного периода; отмечаются сухость губ, слущивание эпителия. Внутренняя поверхность губ имеет розовато-кирпичный оттенок в начале заболевания, отмечается бледность в фазе его разрешения.
Е. М. Тареев (1957) обнаружил у больных, страдающих заболеваниями печени, ангиэктазии в области углов рта, герпетические высыпания. «Лаковые» губы при значительных поражениях печеночной паренхимы описывали Schuermann (1958), Bruhl (1967).
Gieger(1963) называет проявления в полости рта при поражении печени «вторичными стоматитами» и указывает на их катаральный характер. Катаральный стоматит как наиболее частое поражение слизистой оболочки полости рта при заболевании печени описывают Herz (1914), Bruhl (1967.
В исследовании И. Мадьяр (1962) при гепатите отмечены появления на слизистой оболочке щек типичных сосудистых ангиом со склонностью к кровоточивости.
В. Я. Вытрищак (1955), С. М. Рысс (1966) обращали внимание на повышенную кровоточивость десен при нарушении функционального состояния печени.
По мере восстановления нарушенных функций печени кровоточивость десен уменьшалась.
Изменениям в языке при заболеваниях печени клиницисты придают большое диагностическое и прогностическое значение. Патологические проявления на языке могут быть в виде изменений окраски слизистой оболочки его (Hoffmann, 1960; Kirstein, 1965), появления участков десквамации (Сагдарьян А. Л., 1964), разрастания отдельных участков эпителия языка, появления борозд на спинке языка Jacoby, 1959).
Markoff и Каiser (1962) описали «гладкий, красный язык» при циррозах печени. Присоединение портальной гипертензии сопровождалось появлением голубовато-розовой окраски языка. Foster (1954) и Schuermann (1958) описали изменения в языке при печеночной недостаточности: язык влажный, темно-красного цвета, «клубничный», атрофичный, гладкий, лишен налета.
По данным Е. С. Яворской (1962) и Messani (1958), при поражениях печени типичными изменениями в языке являются катаральный глоссит, отечность, цианотичная окраска боковой и нижней поверхности языка, атрофия нитевидных сосочков языка. А. Л. Мясников (1949) наблюдал гиперемию, отечность и набухание мягкого неба.
По данным Bumba (1929), диффузное окрашивание слизистой оболочки мягкого неба в желтый цвет является признаком поражения печени, желтушность, ограниченная и расположенная по наружному краю мягкого неба,— признак поражения желчного пузыря.
Нередко заболевание печени и желчного пузыря сопровождается появлением характерного горьковатого привкуса и «печеночного запаха» изо рта, снижением чувствительности вкусового анализатора. При болезни Боткина на высоте заболевания отмечается снижение вкусовой чувствительности на сладкое и горькое, по мере улучшения общего состояния вкусовая чувствительность восстанавливается.
Наиболее частым симптомом для всех заболеваний печени являются кровоточивость десен, а также различные формы гингивита (Платонов Е. Е., Пагис А. А., 1954; Бархатов Ю. В., 1967).
Н.Н. Гаража 1965) У больных с хроническими формами гепатита и циррозами печени выделил три формы гингивита — легкую, среднюю и тяжелую. Аналогичное подразделение гингивита сделал Ю. В. Бархатов (1967) при обследовании больных с заболеваниями печени.