Вирусные гепатиты (стр. 4 из 6)
В моче в преджелтушном периоде выявляется повышенный уровень уробилина, при развитии желтухи становится положительной реакция на желчные пигменты (моча темнеет).
В разгаре болезни (на высоте желтухи) кал может приобрести серую окраску, а реакция на стеркобилин становится отрицательной.
Особая роль при обследовании больных ВГ принадлежит биохимическим методам исследования крови (табл. 5), позволяющим оценить разные стороны деятельности печени и даже прогнозировать течение болезни.
Таблица 5. Основные биохимические показатели функционального состояния печени при вирусных гепатитах
| Показатель | Норма | Направленность изменений |
| Показатели цитолиза | ||
| Аланинаминотрансфераза (АлАТ) | 0,1–0,7 нмоль/(ч•л) или 20–40 ЕД | Значительно повышается |
| Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) | 0,1–0,45 нмоль/(ч•л) или 10–15 ЕД | –"– |
| Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) | 100–340 МЕ | Повышается |
| Показатели синтетической способности | ||
| Общий белок | 65–85 г/л | Снижается пропорционально тяжести |
| Протромбин | 80–100% | –"– |
| Фибриноген | 2–4 г/л | –"– |
| Тимоловая проба | До 4 ЕД | А, Е – повышается В, С, D – норма или снижается |
| Холестерин | 3,9–6,5 ммоль/л | Снижается при тяжелом течении, но повышается при холестазе |
Показатели выделительной функции | ||
| Билирубин | Общий 8,5–20,5 мкмоль/л Прямой 0–3,4 мкмоль/л | Повышается за счет прямого, иногда значительно |
| Щелочная фосфотаза (ЩФ) | 1–3 мкмоль/(ч•л) или до 5 ЕД | Значительно повышается при холестазе |
Все исследования проводят в динамике, используя один и тот же метод – либо кинетический, либо колориметрический. Кроме того, обязательно следует сопоставлять показатели.
АлАТ – это органоспецифический фермент печени, АсАТ – фермент множественной локализации. Обычно соотношение АлАТ: АсАТ > 1,0. При тяжелом течении ВГ этот показатель приближается к 1,0 или становится меньше. Важно помнить, что если исследование проводится колориметрическим методом, то АлАТ и АсАТ следует определять не только в цельной, но также в разведенной в 10 раз сыворотке, и лишь в этом случае можно выявить истинное повышение их уровня.
Кроме содержания общего белка желательно определять уровень альбуминов (А) и глобулинов (Г). В норме соотношение А/Г составляет 1,2–1,5. При ВГпроцесс синтеза альбумина, происходящий в печени, нарушается, и А/Г может приближаться к 1,0 или стать меньше, что отражает тяжесть течения болезни.
При определении ЛДГ особое значение имеет возможность исследования фракций фермента, т.к. лишь одна из них (ЛДГ5) содержится преимущественно в печени и, следовательно, может отражать ее состояние.
Помимо общего билирубина следует определять его прямую и непрямую фракции. В норме в крови содержится преимущественно непрямой билирубин, а при ВГ отмечается значительное преобладание прямого. Повышение уровня непрямого билирубина у больных и/или реконвалесцентов происходит при длительном холестазе, синдроме Жильбера.
Иммунологические методы используются при ВГ для их этиологической расшифровки (необходимость в которой определяется эпидемиологическими особенностями, некоторыми различиями в отношении больных к лекарственным препаратам, в частности, кортикостероидам, интерферону), а также выявления степени сенсибилизации (аутоантитела к печеночному липопротеиду, иммунные комплексы), что помогает прогнозировать исходы.
Для установления этиологии ВГ методом иммуноферментного анализа (ИФА) или радиоиммунного анализа (РИА) с помощью стандартных тест-систем определяют наличие специфических маркеров.
ВГА. Об остроте процесса свидетельствуют антитела класса М (анти-HAVIgM). Они появляются еще в инкубационном периоде и сохраняются до 3–5 месяцев. Анти-HAVIgG появляются почти одновременно, но сохраняются несколько лет, свидетельствуя о перенесенной в прошлом инфекции и защищая от повторного заражения. Вирус может быть специальными методами выделен из кала в последнюю неделю инкубационного периода и первую неделю болезни. Таким образом, когда у больного появляется желтуха, он уже практически не заразен.
ВГВ. В сыворотке крови можно выявить как отдельные антигены, так и антитела к ним. HBsAg появляется первым – уже через 1–2 нед после инфицирования, редко позже; на фоне клинических проявлений может персистировать. Если сохраняется более 7 мес, то велика угроза хронизации. Наличие только HBsAg не является доказательством того, что этот больной в настоящее время болен именно ВГВ, т. к. HBs-антигенемия может быть всего лишь проявлением носительства.
Антитела М к HBsAg появляются на 4–12 нед после заражения, но выявляются позже, обычно после исчезновения HBsAg. Титры анти-HBsIgM растут медленно, в течение нескольких месяцев, затем их сменяют анти-HBsIgG, которые сохраняются до 10 лет и более.
HBcAg можно обнаружить только в печени при пункционной биопсии.
Анти-HBcIgM выявляются в крови с первыми признаками болезни, но титры невысоки и обнаруживаются примерно у 40–45% больных, что объясняет их относительно малую диагностическую ценность. Анти-HBcIgM могут сохраняться до 1,5 – 2 лет, анти-HGcIgG – 5–7 лет.
HBeAg – это антиген инфекциозности, показатель остроты процесса. Появляется почти одновременно с HBsAg,но длительность его пребывания в крови определяет особенности течения и прогноз ВГВ. Если HBeAg обнаруживается в крови более 10 нед, часто наступает хронизация.
Анти-HBeIgM появляются после исчезновения HBeAg, что свидетельствует о начавшемся выздоровлении. Эти антитела могут обнаруживаться в крови до 2 лет, что тоже снижает их значимость как маркеров острой фазы. В более поздние сроки выявляются анти-HBeIgG.
ВГС. Через 1,5–2 недели после заражения в крови появляется РНК HCV, а еще через месяц – антитела к HCV. И сейчас еще в большинстве случаев для выявления маркеров ВГС используют стандартные методики ИФА и РИА, несмотря на то, что они не обладают высокой чувствительностью (обнаруживают антитела лишь при высокой их концентрации) и специфичностью (ложноположительные результаты возможны при гнойно-воспалительных заболеваниях, алкогольных и аутоиммунных гепатитах, некоторых других заболеваниях и патологических состояниях). Анти-HCVIgM появляются в крови не только при остром ВГС, но и при обострении хронического, поэтому пока отсутствуют надежные критерии остроты ВГС.
В последние годы все большее внимание привлекает полимеразная цепная реакция (ПЦР), обладающая высокой специфичностью и чувствительностью (в крови обнаруживаются даже единичные вирусные РНК), однако у нас в стране она пока практически не применяется.
ВГD. HDV можно обнаружить в крови в течение первой недели болезни, но затем быстро наступает сероконверсия – появляются анти-HDVIgM, которые выявляются примерно в течение 4 нед, затем их сменяют антитела класса G (анти- HDVIgG). При суперинфекции в крови можно обнаружить антитела обоих классов, при хроническом ВГD в высоких титрах многие годы сохраняются анти-HDVIgG, а при обострениях появляются и анти-HDVIgM.
Так как ВГD сочетается с ВГВ, можно обнаружить одновременно и различные маркеры ВГВ. А вот HBsAg может иногда исчезать за счет активного потребления этого антигена HDV для своих “строительных” целей.
Персистирование маркеров ВГВ и ВГD у больного с циррозом может быть предвестником развития у него в ближайшие годы, а иногда и месяцы гепатоцеллюлярной карциномы.
ВГЕ. При этом гепатите вирусемия сохраняется длительное время (до 6 мес), в течение которого наиболее важное диагностическое значение имеет определение вирусной РНК методом ПЦР. Существуют различные тест-системы для определения отдельных фрагментов вируса, однако диагностические возможности их оцениваются неоднозначно.
При пункционной биопсии печени в цитоплазме гепатоцитов HEV можно обнаружить в течение всего периода болезни.
Антитела появляются уже на фоне желтухи. Существующие тест-системы для ИФА позволяют обнаружить анти-HEVIgM у 70% больных в течение первых 3–4 нед желтухи, позже выявляются анти-HEVIgG в сроки до 15 лет.
Надежные специфические методы диагностики ВГF и ВГG разрабатываются. При явной клинике ВГ, но отсутствии всех маркеров ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD, ВГЕ правомочен диагноз: острый вирусный гепатит “ни А, ни Е”.
Для исследования печени также широко применяется ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее уточнить размеры, структуру печени и селезенки, выявить наличие изменений в желчном пузыре и поджелудочной железе, механических препятствий оттоку желчи.
Инфракрасная термография (ИКТ) позволяет обнаружить наличие воспалительных очагов в печени и панкреато-дуоденальной зоне при достаточной их активности.
От пункционной биопсии печени практически отказались из-за небезопасности метода. В остром периоде болезни, при наличии желтухи следует воздержаться и от таких методов обследования, как рентгеноскопия желудка, панкреатография, дуоденальное зондирование, тем более, что опасность возникновения осложнений после проведенных процедур значительно превышает их информативность.
Дифференциальная дигностика. При отсутствии болевого синдрома больные с желтухой в большинстве случаев направляются в инфекционные стационары, хотя часто бывает достаточно внимательного осмотра, сбора анамнеза и минимальных лабораторных исследований.
 |
Причины желтух разнообразны, схематически их связь с различными факторами представлена на схеме.
В основе надпеченочной (гемолитической) желтухи лежит повышенный распад эритроцитов. Отсюда такие признаки, не свойственные ВГ, как анемия, лимонный оттенок желтушности, темный кал в сочетании со светлой мочой, компенсаторная тахикардия, иногда увеличение селезенки без увеличения печени. Билирубин повышается за счет непрямого, а уровень АлАТ и АсАТ может оставаться нормальным.