открытую вальвулотомию. Радикальное лечение - пересадка аортального клапана. Замена аортального клапана показана всем больным с аортальным стенозом, сопровождающимся выраженной клинической симптоматикой. Иссекают стенозированный клапан и заменяют его протезом.
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
преждевременная деполяризация и сокращение сердца или отдельных его камер, наиболее часто регистрируемый вид аритмий. Экстрасистолы можно обнаружить у 60-70% людей. В основном они носят функциональный (нейрогенный) характер, их появление провоцируют стресс, курение, алкоголь, крепкий чай и особенно кофе. Экстрасистолы органического происхождения возникают при повреждении миокарда (ИБС, кардиосклероз, дистрофия, воспаление). Внеочередной импульс может исходить из предсердий, предсердно-желудочкового соединения и желудочков. Возникновение экстрасистол объясняют появлением эктопического очага триггерной активности, а также существованием механизма reentry. Временные взаимоотношения внеочередного и нормального комплексов характеризует интервал сцепления. • Классификация • Монотонные экстрасистолы - один источник возникновения, постоянный интервал сцепления в одном и том же отведении ЭКГ (даже при разной продолжительности комплекса QRS) • Политопные экстрасистолы - из нескольких эктопических очагов, различные интервалы сцепления в одном и том же отведении ЭКГ (различия составляют более 0,02-0,04 с) • Неустойчивая пароксизмальная тахикардия -три и более следующих друг за другом экстрасистол (ранее обозначались как групповые, или залповые, экстрасистолы). Так же как и политопные экстрасистолы, свидетельствуют о выраженной электрической нестабильности миокарда. • Компенсаторная пауза - продолжительность периода электрической диастолы после экстрасистолы. Делят на полную и неполную • Полная - суммарная продолжительность укороченной диастолической паузы до и удлинённой диастолической паузы после экстрасистолы равна продолжительности двух нормальных сердечных циклов. Возникает при отсутствии распространения импульса в ретроградном направлении до синусно-предсердного узла (не происходит его разряжения) • Неполная - суммарная продолжительность укороченной диастолической паузы до и удлинённой диастолической паузы после экстрасистолы меньше продолжительности двух нормальных сердечных циклов. Обычно неполная компенсаторная пауза равна продолжительности нормального сердечного цикла. Возникает при условии разрядки синусно-предсердного узла. Удлинения постэктопического интервала не происходит при интерполированных (вставочных) экстрасистолах, а также поздних замещающих экстрасистолах. Градация желудочковых экстрасистол • I- до 30 экстрасистол за любой час мониторирования • II - свыше 30 экстрасистол за любой час мониторирования • III - полиморфные экстрасистолы • IVa - мономорфные парные экстрасистолы • IVb - полиморфные парные экстрасистолы • V - три и более экстрасистолы подряд с частотой эктопического ритма больше 100 в мин. Частота (за 100% принято общее количество экстрасистол) • Синусовые экстрасистолы - 0,2% • Предсердные экстрасистолы - 25% • Экстрасистолы из предсердно-желудочкового соединения - 2% • Желудочковые экстрасистолы - 62,6% • Различные сочетания экстрасистол - 10,2%. Этиология • Острая и хроническая сердечная недостаточность • ИБС • Острая дыхательная недостаточность • Хронические обструктивные заболевания лёгких • Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника • Висцерокардиальные рефлексы (заболевания лёгких, плевры, органов брюшной полости) • Интоксикация сердечными гли-козидами, эуфиллином, адреномиметическими препаратами • Приём ТАД, В-адреномиметиков • Физический и психический стресс • Очаговые инфекции • Кофеин, никотин • Электролитный дисбаланс (особенно гипокалиемия).Клиническая картина • Проявления обычно отсутствуют, особенно при органическом происхождении экстрасистол. • Жалобы на толчки и сильные удары сердца, обусловленные энергичной систолой желудочков после компенсаторной паузы, чувство замирания в груди, ощущение остановившегося сердца. • Симптомы невроза и дисфункции вегетативной нервной системы (более характерны для экстрасистол функционального происхождения): тревога, бледность, потливость, страх, чувство нехватки воздуха. • Частые (особенно ранние и групповые) экстрасистолы приводят к снижению сердечного выброса, уменьшению мозгового, коронарного и почечного кровотока на 8-25%. При стенозирующем атеросклерозе церебральных и коронарных сосудов могут возникать преходящие нарушения мозгового кровообращения (парезы, афазия, обмороки), приступы стенокардии.ЛЕЧЕНИЕ Устранение провоцирующих факторов, лечение основного заболевания. • Единичные экстрасистолы без клинических проявлений не корригируют. Лечение нейрогенных экстрасистол • Соблюдение режима труда и отдыха • Диетические рекомендации • Регулярные занятия спортом • Психотерапия • Транквилизаторы или седативные средства (например, диазепам, настойка валерианы). • Показания к лечению специфическими противоаритмическими препаратами • Выраженные субъективные ощущения (перебои, чувство замирания сердца и др.), нарушения сна • Экстрасистолическая аллоритмия • Ранние желудочковые экстрасистолы, наслаивающиеся на зубец Т предыдущего сердечного цикла • Частые одиночные экстрасистолы (более 5 в мин) • Групповые и политопные экстрасистолы • Экстрасистолы в остром периоде ИМ, а также у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ
преждевременное возбуждение и сокращение желудочков, обусловленное гетеротопным очагом автоматизма в миокарде одного из них. В основе желудочковой экстрасистолии лежат механизмы re-entryи постдеполяризации в эктопических очагах ветвей пучка Гиса и волокон Пуркинье.Этиология. Физический и психический стресс, интоксикация ЛС (сердечные гликозиды, B-адреномиметики, кофеин, никотин), электролитный дисбаланс (особенно гипокалиемия).ЭКГ-идентификация • Комплекс QRS уширен и деформирован, продолжительность >0,12с. • Укороченный сегмент S-T и зубец Т расположены дискордантно по отношению к главному зубцу комплекса QRS. • Полная компенсаторная пауза. • Локализацию эктопического очага определяют по форме экстрасистол в грудных отведениях V,_2 и V5_6. • Левожелудочковые экстрасистолы - картина полной блокады правой ножки пучка Гиса • Уширение комплекса QRS >0,12 с во всех отведениях • Деформация комплекса QRS с появлением зазубрин и увеличением времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях • Увеличение амплитуды зубцов комплекса QRS в правых грудных отведениях • Лечение • Лечение основного заболевания. • Препараты, содержащие калий (калия хлорид, панангин, аспаркам), - при гипокалиемии, в т.ч. вызванной препаратами наперстянки. • При ИМ - лидокаин 400-600 мг в/м или 50-100 мг в/в болюсом в течение 3-4 мин с продолжением капельной инфузии со скоростью 1-4 мг/мин, на фоне которой через 5 мин после первого болюса можно ввести повторный болюс в той же или половинной дозе. Противопоказан при АВ блокаде II-II1 степеней, гиперчувствительности, синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, синдроме слабости синусового узла.
• Пропранолол (анаприлин) 10-30 мг 3-4 р/сут. • • Амиодарон по 800-1 600 мг/сут в течение 1-3 нед до достижения эффекта, поддерживающая доза - обычно 400 мг/сут.
Общая первичная реакция:
(от неск. часов до 3-4ех суток)Внезапно тошнота, головные боли, головокружение, общее возбуждение а иногда угнетение, сонливость, апатия, Часто –жажда и сухость во рту, периодические боли в подложечной области, внизу живота, сердцебиения, боли в области сердца. В тяжелых случаях –многократная рвота, жидкий стул, парез желудка и кишечника, боли в суставах, адинамия. Объективно: гиперемия кожи, гипергидроз, тремор пальцев, в первые часы повышение а затем снижение АД. При крайне тяжелых случаях: патологические рефлексы, повышение темпер. тела, может развиваться острая серд-сос. недостаточность (коллапс, шок). При исследовании крови -нейтроф. лейкоцитоз влево, лимфопения, наклонность к ретикулоцитозу. В костном мозге уменьшено содержание миелокариоцитов, эритробластов, повышен цитолиз. Диагностика: учет самого факта облучения, на основании анамнеза, показание дозиметров, время клинич. проявлений (пямая завис. рвоты и адинамии от дозы). Через 24ч –бидозиметрия пунктирование грудины подсчет числа пораженных радиацией клеток костного мозга (изучение хромосом), уровень лейкоцитов. Лечение: Госпитализация зав. от степени облучения (4 –сразу, 1 -4-5 неделя, 2-3 желательно в первые сутки, а при плохой обстановке с 18 и 7 суток соответственно). Купирование первичной реакции: до тошноты аминазин по 25 мг 2 р/д или аэрон 1т 3р/д, при возн. рвоты аминазин в/м 1мл 0.5%, при падении АД кордиамин 1-2мл. п/к, мезатон, при острой недост. ссс – н/а 2мл 1% +200мл физ. р-ра, строфантин 1мл в/в 0.05% с глюкозой. Дезинтоксик. терапия: гемодез, глюкоза 5% 500мл, NaCl 10% 250мл. Токсемия развивается в результате акт. протеолет. ферментов => ингиб протеаз (контрикал 30000Ед) и прямые антикоагулянты (гепарин 10000Ед в/м 3р/с), гемосорбция. При псих. возбуждении –элениум 0.01. При шоке мезатон 1мл 1%в/в кап, 2мл 0.1% норадреналина с 200мл физ. р-ра.Скрытый период (период отн. клин. благополучия):синдромы: астенизации, гематологический; с-м субъективного улучшения. длительность обратно пропорц. степени облучения (до 4 нед). Улучшение самочувствия, астенизация и вегито-сос. неустойчивость. Утомляемость, потливость, период. головные боли, неустой. настроения. расстройство сна, снижение аппетита. Наклонность к тахикардия, гипотонии.Лаб. исследование: лейкоцитоз сменяется лейкопенией, сниж. ретикулоциты, со второй недели тромбоцитопения., качественные изменения клеток: полиморфизм ядер лимфоцитов, вакуолизация ядра и цитоплазмы. Биохимия: диспротеинемия, с-реакт. белок.Лечение: больные 1ст могут нах. на амбулаторном наблюдении, остальные госпитализируются. Дезинтоксикационная (обильное питье, антигистаминные, гемодез, форсир. диурез), общеукрепляющая терапия, обнаружение скрытых очагов инфекции и их санация. Витаминный комплекс: VitC 0.2, цитридин 0.05, В1 0.005,В2 0.002, В6 0.02 или Аэровит, седативные средства. При снижении лейкоцитов до 1*109 или инфекции антибиотики широкого спектра –ампициллин с оксациллином до 6 гр/с или тетрациклин 2гр/с) Период разгара( 2-4нед) синдромы: резко выраженный гематолог. синдром, геморрагический; гастроэнтерический; интоксикации; иммунодефицита; полиавитаминоза; переф. расстройств; астения; анемия; истощения синдром. Сначала ухудшается общее сосотояние затем прогрессирущее нарушение кроветворения и обмена веществ, присоед. инфекционные осложнения, в тяжелых случаях картина сепсиса, кровотечения, эпиляция. Нарушение сна, аппетита, адинамия, боли в области сердца, головокружения. Повышение температуры тела, учащение пульса, часто присоед бронхит и очаговая пневмония. в тяж. случаях –на фоне деспептических расстройств язвенн-некрот стоматит, тонзиллит, глоссит. Из-за резкой болезненности слиз. полости рта невозможно принимать пищу. Резкая потливость, упорные поносы приводят к обезвоживанию, нарушению электролитного гомеостаза. Лаб исследования: ЭКГ ухудшение функ. состояния миокарда: снжение вольтажа, уплощение зубцов Т и Р, смещение сегмента S-T. Лейкоциты до 0.2-0.005*109 тромбоцитов до 5*109 -10*109, прогркессир. анемия, костный мозг становится гипо- и апластичным, отсутствуют ретикулоциты. Нарушение коагуляции, ↓ общего белка, альбуминов, ↑ альфаглобулинов, т.к. ↓иммунитет условнопатогенная флора становится патогенной. Лечение: Планомерная комплексная терапия с учетом клиники. Питание: жидкая гипотоксическая диета с введением до 3л. жидкости, 110-120 белка, 50 жиров, 340 углеводов общая энерг. ценность 2500ккал. При язвенно-некр. изменениях слизистой и кишечника для ↑перист. и щажения слиз. яичные белки, кисели, для ↑пищеварения ↑ферменты и бактериостататики( панкреотин, энтеросептол), при признаках выраженной некротической энтеропатии (плеск, урчание при пальпации, нарушение стула) –полный голод. Иногда при затяжном агранулоцитозе в/в преп. для парентерального питания- глюкоза с инсулином, аминокислотные смеси, жыровые эмульсии. Профилактика инфекций: собл. асептики –стерильное белье, кожу и волосы ежедневно хлоргексидином, до и после приема пищи полоскание рта р-рами антисептиков, своевременное рапознованиескрыто протек. очагов инфекции. Назначение антибиотиков перед глубоким ↓ лейкоцитов( 1*109) оксациллин +ампициллин по 0.5 4р/с, при развитии инф. осложнений дозы ↑ в 3-4 раза. (пениц, тетрациклин), для ↓побочного действия антибиот. витаминотерапия, антимикотические препараты. При кровоточивости -трансфузия тромбоцитарной массы. 3 р/нед. +фибриноген, плазма, ингибиторы фибринолиза (γаминокапр. кислота) вит Р,С. Можно (при равномерном облучении, как правило не помогает) -транспл. костного мозга (при супралетальной дозе). Трансфузии для замещения убыли форменных элементов: эритроцит. масса, лейкоконцентраты, концентраты тромбоцитов. Оральный синдром: полоскание рта 2% содой с 0.5% р-ром новокаина; фурациллином1:5000, H2O2, смазывание облепих. маслом. При массивном облучении конечности с развитием ее гангрены показана ее ампутация. Класиффикация: По степени тяжести: 1(легкая) 1-2 Гр –прогноз благоприятный; 2(средняя) 2-4 Гр отн. благоприятный; 3(тяжелая) 4-6 Гр сомнительный; 4(крайне тяжелая) 6-10Гр неблагоприятный. По клинике: Костномозговая (1-10 Гр), Кишечная (10-20) Сердечно-сосоуд.(20-80), Церебральная ( более 80)