ФОРМЫ ГИДРОЦЕФАЛИИ.
Гидроцефалией, или водянкой головного мозга, называют патологическое состояние, характеризующееся увеличением количества жидкости в полости черепа. Различают: а) общую гидроцефалию с увеличением содержания жидкости в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве; б) внутреннюю, или желудочковую форму, при которой имеется избыточное содержание жидкости внутри желудочков; в) редко наблюдающуюся наружную гидроцефалию с избыточным содержанием жидкости в субарахноидальном пространстве при нормальном содержании её в желудочках, которое развивается ex vacuo при атрофии мозга. Общее количество жидкости, циркулирующее в норме в желудочках и субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга, ровняется в среднем 150 мл, из которых однаполовина распределяется примерно поровну между желудочками и субарахнои-дальным пространством головного мозга, а вторая - находится в субарахноидальном пространстве спинного мозга.
В последние десятилетия считается общепринятым, что ликвор или спинномозговая жидкость вырабатывается в основном сосудистыми сплетениями, располагающимися в боковых, III и IV желудочках мозга, циркулирует по желудочковой системе мозга в направлении боковые желудочки -отверстия Монро - III желудочек - сильвиев водопро-вод - IV желудочек и через отверстия Можанди и Люшка оттекает в субарахноидальное пространство. Основная масса спинномозговой жидкости резорбируется на наружней поверхности больших полушарий.
С нейрохирургической точки зрения наиболее важно деление гидроцефалии на следующие две основные формы:
1) открытую (сообщающуюся) форму, являющуюся следствием повышения продукции ликвора (гиперсекреторная форма) или замедления всасываемости его (арезорбтивная форма), или сочетания обоих факторов. При этом циркуляция ликвора между желудочковой системой и субарахноидальным пространством не затруднена;
2) закрытую (окклюзионную) внутреннюю форму воспалительной , опухолевой или другой этиологии, при которой имеется припятствие на пути оттока ликвора из желудочковой системы в базальные цистерны и субарахноидальное пространство. По месту обтурирующего процесса, который обычно локализуется в наиболее узких местах коммуникаций, различают следующие виды закрытой гидроцефалии: а) с уровнем окклюзии у отверстия Монро; б) у сильвиева водопровода; в) у отверстий Мажанди и Люшка.
По времени развития различают гидроцефалию врожденную и приобретенную (симптоматическую), которые могут быть как сообщающимися, так и окклюзионными.
ВРОЖДЕННАЯ ГИДРОЦЕФАЛИЯ.
Эта форма представляет собой нарастающую внутричерепную водянку, вызванную причинами, действие которых на мозг относится к периоду внутриутробного развития или родов. Этими причинами являются: а) токсоплазмоз и другие инфекционно-воспалительные заболевания матери, вызывающие у плода менингоэнцефалит или задержку развития структур мозга, обеспечивающих всасывание ликвора; б) внутричерепная травма в родах с возникновением внутричерепных кровоизлияний.
Различают две основные формы врожденной гидроцефалии: а) сообщающуюся и б) окклюзионную. Развиваются они в тех случаях, когда отсутствует образование отверстий Мажанди и Люшка на 3-4 месяце внутриутробного развития или когда эти отверстия закрываются в более позднем периоде развития вследствие воспалительных процесов в мозге плода. В последних случаях закупорка может произойти как на уровне указанных отверстий, так и сильвиева водопровода. Количество сообщающихся форм значительно преобладает над окклюзионными. По данным В. П. Пурина (1968), среди 227 детей с врожденной гидроцефалией у 180 была сообщающаяся и у 47 окклюзионная форма. Врожденные гидроцефалии могут осложнятся энцефаломаляцией. Большей частью в белом веществе. В результате развивается та или иная степень атрофии мозга, иногда достигающая такой степени выраженности, что вместо полушарий головного мозга имеются тонкостенные пузыри, заполненные ликвором.
Клиническая картина врожденной гидроцефалии проявляется увеличением и характерным изменением формы черепа, иногда очень значительным, что во многих случаях проявляется сразу после рождения .В дальнейшем под влиянием нарастающего давления ликвора это увеличение быстро прогрессирует, происходит истончение костей черепа, расширение черепных швов и повышение напряжения; пульсация родничков отсутствует. Так как лицевой скелет при этом не увеличивается, лицо приобретает при этом треугольную форму и по сравнению с большой шарообразной головой кажется маленьким; оно бледно, морщинисто и старообразно.
Многообразная неврологическая симптоматика является следствием повышения внутричерепного давления с развитием атрофических и дегенеративных процессов в мозге и черепно-мозговых нервах. Стойкое повышение внутричерепного давления ведет к сдавлению капилляров мозга и как следствие - к атрофии нервной ткани. Поражение черепно-мозговых нервов проявляется в первую очередь нарушением функции зрения и различной степени атрофии зрительных нервов, снижением зрения иногда с исходом в слепоту. Нарушение двигательных функций проявляется в том, что дети поздно начинают сидеть и ходить и плохо удерживают голову. Парезы и параличи конечностей выражены в разной степени. Отсталость в умственном развитии колеблется в широких пределах. Нередко наблюдается слабоумие и идиотизм.
Обострение гидроцефального синдрома с развитием острых окклюзионных приступов проявляется быстрым развитием тяжелого состояния с резко выраженными головными болями, рвотой, головокружением, брадикардией, которая может сменится тахикардией, тоническими судорогами, бессознательным состоянием и летальным исходом.
Развитие заболевания при врожденной форме гидроцефалии может в любой стадии спонтанно приостановиться. При этом в легких случаях может наблюдаться и полное практическое выздоровление. В тяжелых, погрессирующих случаях при отсутствии своевременного оперативного вмешательства прогноз врожденной гидроцефалии неблагоприятен: большинство детей умирает в первые месяцы или годы жизни от различных интеркуррентных заболеваний и осложнений (пролежни, дистрофии и т.д.) и только немногие доживают до старшего возраста.
При решении вопроса о показаниях к оперативному вмешательству в случаях врожденной гидроцефалии у детей следует учесть два основных вопроса: 1) прогрессирует ли увеличение объема головки, либо при стабилизации патологического процесса в случаях сообщающейся гидроцефалии отсутствуют показания к оперативному вмешетельству; 2) имеется ли открытая либо закрытая формы гидроцефалии, т.к. при окклюзионной форме имеются показания для оперативного вмешательства во всех случаях (при отсутствии противопоказаний).
Первый вопрос решается динамическим наблюдением за ребенком с измерением различных размеров его головки, второй на основании анализа клинических данных и пневмографии. Если при пневмоэнцефалографии воздух проникает в желудочковую систему, имеется сообщающаяся форма гидроцефалии, если нет, - вероятно, окклюзионная. В сомнительных случаях диагноз уточняется с помощью вентрикулографии, которая может быть выполнена у маленьких детей путем пункции через роднички.
Оперативное вмешательство целесообразно предпринять относительно рано, когда еще не развились необратимые изменения в мозге и организме, - в 6-мес или годовалом возрасте. При окклюзии сильвиева водопровода, возникающей вследствие родовой травмы, хирургическое вмешательство считается показанным уже в первые недели жизни, т.к. консервативная терапия в этих случаях неэффективна. В настоящее время при врожденной гидроцефалии применяются в основном универсальные методы оперативного вмешательства. Противопоказано оперативное лечение в далеко зашедших стадиях поражения мозга с развитием резко выраженной атрофии мозговой ткани, при необратимых изменениях интеллекта, слепоте.
На основании течения заболевания у 227 детей с врожденной гидроцефалией В.П. Пурин приходит к заключению, что в 44% случаев процесс завершается спонтанной компенсацией нарушений ликвородинамики без грубых нарушений психики и моторики ребенка; в 30% только своевременное радикальное хирургическое вмешательство может позволить надеяться на благоприятный исход заболеваний, а в 20% случаев прогнозов оказывается безнадежным вследствие грубых изменений мозга, имеющихся к моменту рождения.
Симптоматические формы гидроцефалии.
Ýòèôîðìû ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì îñòðûõ èëè õðîíè÷åñêèõèíôåêöè-îíнûõ ïðîöåññîâ è ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû (ñîîáùàþùèåñÿ èëè îêêëþçèîííûå ôîðìû) èëè ðàçâèâàþòñÿâòîðè÷íî ïðè îïóõîëÿõ, çàòðóäíÿþùèõ îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîéñèñòåìû (îêêëþçèîííûå ôîðìû). Îñîáåííîñòüþ ïðèîáðåòåííîé ãèäðîöåôàëèè èíôåêöèîííîãî (â îñíîâíîì ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ìåíèíãèòà), ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî èëè äðóãîãîïðîèñõîæäåíèÿâ äåòñêîì è þíîøåñêîì âîçðàñòå ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ÷åìïîçæå îíà ðàçâèâàåòñÿ, òåì ðåæå â ñâÿçè ñ ïîëíûì çàêðûòèåì ðîäíè÷êîâè çàðàùåíèåì ÷åðåïíûõ øâîâ ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ óâåëè÷åíèÿ îáúåìà÷åðåïà. Íà ïåðâûé ïëàí, îñîáåííî ïðè îêêëþçè-îííûõ ôîðìàõ, âûñòóïàåòñèíäðîì ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, ïðîÿâëÿþùèéñÿ ãîëîâíûìè áîëÿìè, ðâîòîé, ãîëîâîêðóæåíèåì, çàñòîéíûìè ñîñêàìè çðèòåëüíûõíåðâîâ è ñíèæåíèåì çðåíèÿ. Ïîðàæåíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ, äâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ ïèðàìèäíîãî, ýêñòðàïèðàìèäíîãî è ìîçæå÷êîâîãîõàðàêòåðà âûðàæåíû â ðàçëè÷íîé ñòåïåíè. Íåðåäêî âñòðå÷àþòñÿ ëåãêèåôîðìû çàáîëåâàíèÿ ñ ïåðèîäè÷åñêèìè îáîñòðåíèÿìè; â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðèíàëè÷èè îòêðûòîé ôîðìû ãèäðîöåôàëèè ïîêàçàíû ðàçãðóçî÷íûå ëþìáàëüíûå ïóíêöèè.