РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра факультетской терапии лечебного факультета
имени академика А.И.Нестерова
куратор: студентка 416 Б гр
Черчик М.С.
Москва 1999г.
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ерихова Людмила Николаевна.
2. Пол - женский
3. Возраст – 45 лет (7.09.1954)
4. Адрес – Москва, ул. Загородное шоссе 5-4-84
5. Профессия – заведующая складом
6. Дата поступления –17.09.99 г.
7. Диагноз направившего учреждения – Гипертонический криз
8.Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь 2-ой ст, гипертонический криз от 17.09.99
9. Дата курации – 19.04.99.
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Больная поступила с жалобами на высокое давление 245/130 мм рт. ст. (в норме 150/95 мм рт ст.), сопровождающемся сильной одышкой смешанного характера, резкой головной болью распространяющейся по всей голове, головокружением, шумом в голове, тяжестью в глазах, дрожью в теле, слабостью.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ( Аnamnesis morbi )
Пациентка считает себя больной с 1991 года, когда после перенесенной черепно-мозговой травмы с кровоизлиянием в мозг, по типу гематомы (после автомобильной аварии) первый раз появились головные боли и подъемы давления до 150/100. Давление повышалось периодически( что проявлялось сильной головной болью) и не было связано с какой-либо нагрузкой. Приступы снимались приемом 1 таблетки адельфана. Кризов ранее не наблюдалось. Настоящее ухудшение самочувствия с начала сентября, когда больную стали беспокоить непрерывная головная боль и одышка смешанного характера. К врачу не обращалась.17.09.99 одышка еще больше увеличилась, и присоеденилось головокружение, шум в в голове, тяжесть в глазах, дрожь в теле в связи, с чем больная вызвала скорую помощь и была направлена на стационарное лечение в 55 ГКБ.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО ( Anamnesis vitae )
Краткие биографические данные:
Родилась в городе Москве, первым ребенком в семье.
Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, окончила 10 классов, затем училище, получила специальное среднее образование.
Семейно-половой анамнез:
Время появления менструаций с 12 лет, цикл регулярный. За мужем с 20 лет. Имеет двоих детей. Было два аборта (искусственные). В 1997г. перенесла операцию по поводу разрыва кисты правого яичника, с удалением правого яичника и обоих маточных труб.
Трудовой анамнез:
Начала работать с 14 лет на заводе. Затем с 30 лет работает заведующей складом.
Бытовой анамнез:
Жилищные и санитарно-гигиенические условия хорошие. Живет в трехкомнатной квартире с мужем и двумя детьми.
Питание:
Приемы пищи регулярные. Пища калорийна и разнообразна.
Вредные привычки: отрицает.
Перенесенные заболевания:
Детские инфекции: краснуха, ветрянка, корь. В 1991г после автомобильной аварии была черепно-мозговая травма с кровоизлиянием в мозг по типу гематомы. В 1997г. перенесла операцию по поводу разрыва кисты правого яичника.
Производилась гемотрансфузия во время операции. В течение последних 6 месяцев не производилось парентерального введения лекарств.
Аллергические реакции на лекарственные в-ва, продукты питания и цветение аллергии нет.
5. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Родители живы: никто из них не страдает гипретонической болезнью, отец перенес инфаркт миокарда. Дети здоровы. Родственники отца страдали ИБС.
Наличие в семье венерических заболеваний, злокачественных новообразований, эндокринных и психических заболеваний, а так же алкоголизма, туберкулеза и сифилиса у ближайших родственников отрицает.
6. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ( Status praesens )
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Положение больной активное, осанка нормальная, походка не изменена. Телосложение нормостеническое, рост – 160 см, масса тела –65 кг. Температура тела: 36,6 0С. Озноба нет. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо спокойное. Кожные покровы на момент осмотра бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка -1,5 см ), распределен равномерно. Отеков нет На передней брюшной стенке послеоперационный рубец, размером 8 см, безболезненный. Трофических изменений нет. Кожа нормальная, тургор- упругий, тип оволосения – женский.
Ногти нормальной формы, розовые. Видимые слизистые розовые, без высыпаний.
Лимфатические узлы:
Подчелюстные – безболезненные, несращенные с кожей 0,8 • 1,5 см, подвижные, округлые, плотно-эластической консистенции.
Шейные, надключичные и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые лимфоузлы не пальпируются, пальпация безболезненна.
Миндалины зева – розовые, рыхлые 1,7 • 2,1 см, слабо развиты. Атрофии, болезненности при акте глотания нет.
Со стороны кожно-мышечной системы видимой патологии нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус несколько снижен, при пальпации безболезненны. Видимых деформаций костей нет, болезненность при поколачивании и пальпации отсутствует. Конфигурация суставов не изменена, припухлости, болезненности при ощупывании, гиперемии и местного повышения t0 кожи над ними не отмечается. Концевые фаланги рук и ног без выраженной патологии. Объем активных и пассивных движений в суставах не изменен, движения в них безболезненны.
а)Система органов дыхания:
1. Жалобы:
Одышка смешанного характера во время гипертонического криза.
2. Осмотр:
Дыхание через нос, свободное. Деформаций и припухлости в области гортани не обнаружено. Голос чистый, громкий.
Грудная клетка гиперстеническая. Над- и подключичные выполнены, эпигастральный угол прямой, лопатки выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки – 100 см. Дыхание грудное, ритмичное. ЧДД – 16 в мин.
3. Пальпация:
Болезненные участки отсутствуют. Эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание не изменено.
4. Перкуссия:
Перкуторный звук –ясный легочный.
Верхняя граница легких:
Справа Слева
высота стояния верхушек спереди на 4 см выше ключицы
высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка 7 ш. п.
ширина полей Кренига 6 см 6 см
Нижняя граница легких:
окологрудинная линия 5 межреберье не опр.
срединноключичная линия 6 ребро не опр.
передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро
средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро
задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро
лопаточная линия 10 ребро 10 ребро
околопозвоночная линия остистый отросток 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
срединноключичная линия 6 см 6 см
средняя подмышечная линия 6 см 6 см
лопаточная линия 6 см 6 см
5. Аускультация:
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон, не изменена.
б) Система органов кровообращения:
1. Жалобы:
Жалоб нет.
Грудная клетка в области сердца не изменена.
Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный Сердечный толчок отсутствует.
Пульсации в эпигастральной области нет.
2. Осмотр:
Патологических изменений вен и артерий шеи нет. Видимых пульсаций нет.
3. Пальпация:
Верхушечный толчок не пальпируется (из-за чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки). Наблюдается усиленная пульсация аорты во 2-ом межреберье справа и в югулярной ямке. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются.
4. Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье; левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; верхняя - на уровне 3-го ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).
Поперечник относительной тупости сердца 3 + 8 = 11 см.
Конфигурация сердца не изменена
Границы абсолютной тупости сердца
правая - левый край грудины;
левая - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии
верхняя - на уровне 4-го ребра.
Поперечник абсолютной тупости сердца - 5,5 см.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины
Поперечник сосудистого пучка - 5 см
5. Аускультация:
Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений 80 в минуту.
Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет
6. Исследование сосудов:
1. Исследование артерий: артерии извиты и плотны на ощупь. Отмечается пульсация аорты в яремной ямке. Двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова-Дюрозье на сонных и бедренных артериях нет.
2. Артериальный пульс: пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, аритмичный/экстрасистолический. Частота пульса – 90 сокр./мин.
1. Артериальное давление:
155/100
4. Исследование вен: выбуханий и видимых пульсаций нет. Венный пульс – отрицательный. «Шум волчка» отсутствует. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки не отмечается, вены расширены только на нижних конечностях.
в) Система органов пищеварения:
1. Жалобы: нет.
2. Осмотр:
Язык обложен белым налетом, влажный. Полость рта санирована. Слизистая оболочка розового цвета.
Живот правильной формы участвует в акте дыхания обеими половинами. Венозные коллатерали, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют.
Окружность живота на уровне пупка – 100 см.
3. Перкуссия:
Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук, свободной жидкости в брюшной полости не определяется.