Конфигурация сердца – митральная.
Аускультация сердца:I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании II тон громче I.Выслушивается до 2-3 экстрасистол в минуту. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не распространяется.
Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозных расширений.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. АД 190/110 мм. Рт. Ст.
Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.
При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается, область проекции болезненна, отмечаются положительные симптомы Ортнера и Образцова-Мерфи. Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро. Поджелудочная железа не прощупывается.
Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание затруднено.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение ослаблено.
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение; на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больной в течение 15 лет страдает гипертонической болезнью (АД = 190/110 мм рт.ст.); на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и отец больного страдали гипертонической болезнью; на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь III ст., тяжёлая артериальная гипертензия.
На основании жалоб больного на высокую утомляемость в последнее время на работе, на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работает до сих пор и работа связана с физическим трудом, и что у больного имеется гипертоническая болезнь на протяжении 15 лет; на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность IIA ст.
На основании данных объективного исследования, расширение сердца влево и вниз; на основании анамнеза заболевания, больной около 15 лет страдает гипертонической болезнью, можно предположить осложнение основного заболевания – гипертоническое сердце.
На основании жалоб больного на ослабление зрения, можно предположить осложнение основного заболевания – ангиопатия сетчатки.
На основании жалоб больного на расстройство пищеварения; на основании анамнеза жизни, больной жалуется на перенесённые приступы острого холецистита; на основании объективного исследования, положительный симптом Ортнера, положительный симптом Образцова-Мерфи, можно предположить сопутствующее заболевание – хронический холецистит.
На основании жалоб больного на трудности при мочеиспускании; на основании объективного исследования, болезненность в области промежности можно предположить сопутствующее заболевание – аденома предстательной железы.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь.
Осложнение основного заболевания: Ишемическая болезнь сердца.
Осложнение основного заболевания: Гипертоническое сердце
Осложнение основного заболевания: Ангиопатия сетчатки.
Сопутствующее заболевание: Хронический холецистит.
Сопутствующее заболевание: Аденома предстательной железы.
План обследования больного.
1. Клинический минимум.
2. Биохимический анализ мочи, биохимический анализ крови, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок, коагулограмма.
3. Электрокардиография.
4. Эхокардиография.
5. УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень, желчный пузырь).
6. Консультация окулиста.
7. Консультация уролога.
Результаты обследования.
Гемограмма:
Эритроциты 5,2 х 1012
Гемоглобин 154 г\л.
Цветной показатель 0,9.
Лейкоциты 6,7 х 109
Эозинофилы 4.
Палочкоядерные 2.
Сегментоядерные 51.
Лимфоциты 42.
Моноциты 1.
СОЭ 7 мм\ч.
Анализ мочи
Цвет светло-желтый.
Реакция кислая pH 6,0.
Удельный вес 1018.
Белок 0.25 г\л.
Сахар 0.
Лейкоциты - нет.
Эритроциты свежие - нет.
Эпителий плоский 1-3 в поле зрения.
Биохимический анализ крови:
мочевина 6.4.
креатинин 0,078 ммоль\л.
холестерин 4,6.
билирубин 15.3.
АЛТ - 0.4.
АСТ - 0.36.
КФК - 62.
b-липопротеиды – 5,1.
триглицериды – 2,2 ммоль\л.
К – 5,1 ммоль\л.
Са – 2,2 ммоль\л
Na – 142 ммоль\л
Коагулограмма:
ПТИ – 78%
ЛЧТВ – 46,5
Фибриноген – 5,06 г\л
Электрокардиография от 7.03.03.
Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 82 в мин. Частая желудочковая экстрасистолия. Гипертрофия левого желудочка. Признаки ишемии в области боковых стенок.
Электрокардиография от 11.02.03
Заключение: Синусовый ритм ЧСС 71 в мин. В динамике экстрасистолии нет. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.
Эхокардиография от 13.03.03.
Заключение: Левый желудочек: КДР – 57мм, УО не снижен. Толщина стенки МЖП – 12мм, ЗСЛЖ – 12мм. Сократимость не снижена: ФИ – 0,66 ед. Характер движения МЖП нормальный. Экскурсия стенок нормальная. Митральный клапан – створки уплотнены. Корень аорты – 39мм. Трикуспидальный и пульмональный клапаны без особенностей. Полость левого предсердия – 46мм. Д-ЭХО КГ – визуализация затруднена.
Признаки дилатации левых отделов сердца, гипертрофия левого желудочка, признаки ишемии.
УЗИ от 14.03.03.
Печень имеет ровные контуры, увеличена в размерах (левая доля – 128мм, правая – 163мм), паренхима диффузно повышенной эхогенности, внутри и внепечёночные желчные входы не расширены. Желчный пузырь плохо визуализируется, в просвете определяются мелкие конкременты, размерами до 8мм. Панкреас не увеличена, контуры ровные, паренхима диффузно повышенной эхогенности. Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширена. Отмечаются явления солевого диатеза в обеих почках. Надпочечники – без патологических изменений.
Консультация окулиста: Ангиопатия сетчатки ОН. Начальная стадия катаракты.
Консультация уролога: Аденома предстательной железы. Солевой диатез.
Диагностический процесс.
| Симптомы | Синдром |
| 1. Головные боли2. Головокружения3. Сердцебиение4. Боли за грудиной ноющего характера при напряжении5. Повышение АД до 200\110 мм рт.ст.6. ЧСС 85 в минуту7. Расширение границ относительной сердечной тупости на 4см8. Верхушечный толчок смещён влево и расширен9. Гипертрофия левого желудочка (согласно ЭКГ)10. Гипертрофия левого желудочка (согласно ЭХО КГ)11. Ангиопатия сетчатки | Артериальной гипертензии |
| Симптомы | Синдром |
| 1. Глухость тонов сердца2. Тахикардия3. Аритмии4. Одышка5. Признаки ишемии на ЭКГ6. Признаки ишемии на ЭХО КГ | Ишемического поражения миокарда |
Окончательный диагноз и его обоснование.
Ведущим по тяжести в клинике заболевания является синдром артериальной гипертензии. Длительный анамнез заболевания (около 15 лет) и ухудшение состояния в течение последнего времени. На основании наличия артериальной гипертензии (АД 190/110 мм рт.ст.), объективных данных, расширения левой границы относительной тупости и гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и ЭХО КГ, отсутствия патологии почек, больному выставляется диагноз гипертоническая болезнь III ст.
Приглушенность тонов сердца при аускультации, а так же перебои в работе сердца, экстрасистолы при аускультации сердца, и данные ЭКГ говорят об ишемическом поражении миокарда. Наличие одышки при ходьбе по лестнице на третий этаж свидетельствует о НК-IIА ст. На основании этих данных больному выставляется диагноз ишемическая болезнь сердца IIA ст.
На основании объективных исследований сердца (расширение границ относительной тупости влево и вниз), а так же данных ЭКГ и ЭХО КГ и анамнеза настоящего заболевания, выставляется диагноз гипертоническое сердце 3 ст.