При флегмонозному деструктивному апендициті Мал.10. Флегмонозно змінений чкрвоподібний паросток. червоподібний паросток збільшений, потовщений, напружений, червоний, часом багряний і навіть землистий. На потовщеній гіперемійованій сочистій вісцеральній очеревині є фібринні нашарування. Брижа паростка у більшості випадків набрякла, потовщена, гіперемійована, розрихлена, рідко брижа буває не змінена. У просвіті паростка гнійна, часом геморагічна з каловим запахом рідина. Стінка паростка потовщена, шари погано або не диференціюються, слизова оболонка набрякла, багряно-червона, з виразкуванням. Можливе чергування змінених і незмінених ділянок, процес може переходити на стінку сліпої кишки. Гістологічно Мал.11. Мікроскопічна картина при гострому флегмонозному апендициті. визначають вогнищеву або дифузну лейкоцитарну інфільтрацію всіх шарів стінок, з вогнищами некрозу. Нерідко спостерігають мезентеріоліт, периапендицит з лейкоцитарною інфільтрацією, набряком, тромбозом.
Морфологічно гангренозний (деструктивний) Мал.12. Гангренозно змінений червоподібний паросток. апендицит поділяють на первинний (1-6%), коли процес починається з тромбування судин брижі, і вторинний (94-99%), коли некроз є наслідком прогресування флегмонозного процесу. Він може бути вогнищевим, з перфорацією, сегментарним або тотальним. Стінка паростка дрябла, витончена, брудно-сірого кольору, легко руйнується. У просвіті паростка брудно-сіра, з різким неприємним запахом рідина. Слизова оболонка не диференціюється, структура решти шарів теж. Гістологічно в зоні некрозу відсутні структурні елементи, різко виражені крововиливи, лейкоцитарна інфільтрація, вогнища гомогенних мас, тромбовані судини.
Мал.13. Мікроскопічна картина при гострому гангренозному апендициті.
Перфоративний апендицит (ускладнення деструктивних форм) -порушена цілість стінки в результаті гнійно-некротичного процесу. Перфоративний отвір може бути майже невидимий (мікроперфорація), але буває і великих розмірів, через який можуть випадати у вільну черевну порожнину калові камінці. Морфологічна і гістологічна картини ідентичні до таких при деструктивних формах.
8. Опис клінічної картини гострого апендициту.
8.1. Суб'єктивні (функціональні) ознаки (скарги, історія захворювання, історія життя, опитування по органах і системах).
8.1.1. Біль у животі - найбільш часта і характерна ознака. Початок - гострий, інколи (при раптовій закупорці паростка) раптовий. Локалізація - права здухвинна ділянка у багатьох випадках - епігастральна ділянка на початку, у послідуючому біль переміщується у праву здухвинну ділянку (чи іншу, в залежності від варіанту локалізації сліпої кишки і червоподібного паростка) - епігастральниа фаза - симптом Волковича-Кохера. Ірадіація - з правої здухвинної ділянки інколи у ділянку пупка, рідше в епігастральму, частіше відсутня. Характер - біль постійний (рідше спочатку переймоподібний), прогресуючий по інтенсивності. Суб'єктивне зменшення інтенсивності попередньо інтенсивного болю може бути проявом деструкції паростка. Біль посилюється при глибокому диханні, кашлі, рухах у кульшовому суглобі, поперековому відділі хребта. Інтенсивність болю може бути неадекватною ступеню деструкції паростка.
8.1.2. Диспептичний синдром: нудота - часта, але не постійна, помірно виражена, передує і супроводжує біль, блювота - теж не постійна, помірна, одно-дво разова, шлунковим вмістом; затримка газів, рідко затримка стільця; іноди при тазовому положенні паростка можливий, навпаки, одно-дво разовий рідкий стілець, а при ретроцекальному, ретроперитоніальному положенні - дизуричні ознаки; відчуття сухості у роті.
8.1.3. Загальні ознаки: зниження апетиту, помірне підвищення температури тіла, загальна слабість, недомагання помірно виражені.
8.2. Об'єктивні ознаки (виявлені при об'єктивному фізикаль-ному обстеженні).
8.2.1. Загальні: при ході - обмеження рухів у правому кульшовому суглобі - хворий "тягне" праву ногу, підтримує правою рукою здухвинну ділянку, у ліжку частіше лежить на правому боці з дещо зігнутою у куьшовому суглобі правою ногою.
- Язик - частіше різного ступеня сухий і обкладений;
- Температура тіла - помірно підвищена (до 380С), постійна;
- Ректальна температура - підвищена більше ніж на один градус від температури тіла (симптом Ленандера).
- Пульс - адекватна підвищенню температури тіла тахікардія.
8.2.2. Місцеві:
- обмеження дихальних рухів передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці, правій половині живота;
- гіперстезія шкіри у правій здухвинній ділянці;
- напруження м'язів передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці, правій половині живота при поверхневій пальпації, часто у поєднанні з підвищеною чутливістю, помірною болючістю;
- виражений локальний біль при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці, інколи з ірадіацією в параумбілікальну, епігастральну ділянки;
- ослаблені перистальтичні шуми при аускультації живота;
- позитивні апендикулярні симптоми:
Ровзінга - поява або посилення наявного болю у правій здухвинній ділянці в результаті поштовхоподібних подразнень передньої черевної стінки при перетиснутій сигмовидній кишці у лівій здухвинній ділянці. Причиною болю прийнято вважати різке переміщення товстокишкового вмісту в напрямі до сліпої кишки і запаленого червоподібного паростка; Мал.14. Симптом Ровзінга.
- Образцова - посилення болю у правій здухвинній ділянці при пальпації при підніманні випрямленої у колінному суглобі правої ноги; Мал.15. Симптом Образцова.
Сітковського - виникнення або побилення болю у правій здухвинній ділянці при переміні положення хворого з лежачого на спині у лежаче на лівому боці; Мал.16. Симптом Сітковського.
Бартом'є-Міхельсона - посилення болю при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці у лежачому положенні хворого на лівому боці; Мал.17. Симптом Бартом'є-Міхельсона.
- позитивні симптоми подразнення очеревини у правій здухвинній ділянці:
Кашлевий (Черемського-Кушніренко) - поява чи посилення болю при кашлі;
Щоткіна-Блюмберга - посилення болю при різкому відніманні пальців після попереднього м'якого натискання на передню черевну стінку (біль різкої декомпресії);
Воскресенського (сорочки) - поява різкого болю при швидкому проведенні долонею по передній черевній стінці від правої (чи лівої) реберної дуги до правої здухвинної ділянки по натягнутій сорочці хворого; Мал.18. Симптом Воскресенського.
Роздольського - поява чи посилення болю при дозованому постукуванні по передній черевній стінці.
Подразнення парієтальної очеревини при гострому апендициті можливо також виявити при допомозі симптому Кримова - біль при введенні пальця у зовнішнє кільце пахового каналу, Думбадзе - біль при введенні кінчика пальця у пупкове кільце, появи чи посилення болю при пальпації правого і заднього склепінь піхви при вагінальному дослідженні у жінок чи передньої стінки прямої кишки при пальцевому її дослідженні у чоловіків.
Наявність, вираженість і характер (локалізація) приведених суб'єктивних і об'єктивних клінічних ознак і симптомів залежать від клінічної форми гострого апендициту, варіантів положення червоподібного паростка у конкретного пацієнта і індивідуальних особливостей кожного хворого. Діагноз визначається на підставі сукупності характерних клінічних ознак.
Клінічна характеристика атипових форм гострого апендициту:
- ретроцекальний, ретроперитоніальний апендицит зустрічається в 9-21% випадків, характеризуються дещо меншою інтенсивністю болю у правій здухвинній ділянці, можливою ірадіацією болю в поперек, ділянку статевих органів, праву пахову, праве стегно. При об'єктивному обстеженні визначається порівняно менша болючість, менш виражене напруження м'язів черевної стінки у правій здухвинній ділянці і, в той же час, біль у поперековій ділянці, в зоні трикутника Петіта (симптом Яуре-Розанова), напруження м'язів і позитивні ознаки подразнення очеревини там же (симптом Габая). При заочеревинному розміщенні паростка можливо спостерігати помірні дизуричні ознаки у хворого, позитивний симптом Пастернацького справа, а в сечі визначити свіжі (менше) і вилужені (більше) еритроцити у невеликій кількості.
- тазовий апендицит - частіше зустрічається у жінок. В залежності від розміщення червоподібного паростка по відношенню до сечового міхура, прямої кишки, матки і її додатків можливо спостерігати у хворого дизуричні ознаки, одноразовий чи повторний рідкий стілець, тенезми, біль при пальпації над паховою зв'язкою і лобком, болючість і інфільтрація при пальпації склепінь піхви, шийки матки, передньої стінки прямої кишки при вагінальному і пальцевому дослідженнях.
-медіальний (мезоцеліакальний) апендицит - рідка форма, клінічна картина пояснюється раннім захопленням у запальний процес петель і брижі тонкої кишки і характеризується більшою інтенсивністю болю, ранньою появою парезу кишківника, важчим загальним станом хворого, поширенням болю і напруження м'язів черевної стінки і ознак подразнення очеревини у параумбілікальну ділянку.
- лівосторонній апендицит - обумовлений або надмірно рухомою і подовженою сліпою кишкою, або повним чи частковим оберненим положенням нутрощів і характеризується тими ж клінічними ознаками, що і при звичайній локалізації паростка, тільки зліва.