Мал.23. Анестезія шкіри.
Мал.24. Розсікання шкіри і підшкірної клітковини.
Мал.25. Анестезія апоневрозу зовнішнього косого м’язу.
Мал.26. Розсікання апоневрозу зовнішнього косого м’язу.
Мал.27. Анестезія внутрішнього косого і поперечного м’язів живота.
Мал.28. Розведення внутрішнього косого і поперечного м’язів живота.
Мал.29. Етап розсікання очеревини.
Мал.30. Розсікання очеревини і ізоляція черевної порожнини.
Мал.31. Виведення в рану купола сліпої кишки з червоподібним паростком.
Мал.32. Анестезія брижі паростка.
Мал.33. Відсікання і перев’язка брижі червоподібного паростка.
Мал.34. Перев'язка червоподібного паростка біля основи.
Мал.35. Накладання кисетного шва.
Мал.36. Відсікання червоподібного паростка.
Мал.37. Занурення кукси червоподібного паростка.
Мал.38. Накладання Z-подібного шва.
Мал.39. Зашивання очеревини.
Мал.40. Дренаж черевної порожнини при місцевому перитоніті.
Мал.41. Дренаж черевної порожнини при розлитому перитоніті.
- Ускладнення під час операції: кровотеча з судин брижі, пошкодження (частіше десерозація) стінки сліпої кишки;
- Принципи ведення післяопераційного періоду:
а) активне ведення - раннє (на наступну добу після операції) вставання з ліжка, активний руховий режим, дихальна гімнастика, лікувальна фізкультура;
б) дієта - перші одна-дві доби пити воду, чай, кефір, після відновлення моторної функції кишківника - протерті овочеві супи, каші, пісний бульйон, картопляне пюре, сир, з поступовим переходом до кінця тижня на загальну дієту.
в) дві-чотири доби аналгетики (краще ненаркотичні).
г) три-п'ять діб адекватна парентеральна антибактеріальна терапія, при необхідності - одна-дві доби інфузійна дезинтоксикаційна терапія.
д) контроль загоєння операційної рани, зняття шкірних швів на 4-6 добу.
- Післяопераційні ускладнення:
а) ранні: кровотеча у черевну порожнину (з кукси брижі паростка), кровотеча у просвіт товстої кишки (з кукси паростка), неспроможність кукси паростка з розвитком невідмежованого (розлитого) перитоніту, постапендикулярний запальний інфільтрат у правій здухвинній ділянці, нагноєння післяопераційної рани, рання злукова кишкова непрохідність, емболія легеневої артерії;
6) пізні: злукова кишкова непрохідність, лігатурні, кишкові нориці, постапендикулярний запальний інфільтрат, післяопераційна вентральна кила.
11.2.2. Апендикулярний абсцес - показана операція розкриття абсцеса: пошарове розсікання черевної стінки в ділянці абсцеса і розкриття гнійника екстраперитоніально, апендектомія не виконується. Мал.42,43. Абсцеси черевної порожнини при різних положеннях червоподібного паростка.
Анестезія – в/венний наркоз. У послідуючому проводиться місцеве лікування по загальноприйнятих принципах лікування гнійної рани і комплексне консервативне лікування так, як при апендикулярному інфільтраті (див. вище). Після загоєння рани хворого виписують з стаціонару з рекомендацією обов'язкової апендектомії у плановому порядку через два-чотири місяці.
11.2.3. Гострий деструктивний проривний апендицит, розлитий перитоніт - життєво обов'язкове оперативне лікування по принципах лікування перитоніту (див. відповідний розділ).
Реабілітація хворих після апендектомії:
Чотири-шість діб хворий лікується стаціонарно, у послідуючому, при необхідності, у денному стаціонарі, декілька діб і потім до двох-трьох тижнів амбулаторне. На цей період рішенням ЛКК визначається тимчасова втрата працездатності. Особам, професія яких пов'язана з важкою фізичною працею ЛКК визначається обмеження працездатності до двох-трьох місяців.
12. Хронічний апендицит. Зміни, що спостерігаються у червоподібному паростку при цьому захворюванні, не являються проявами хронічного запального процесу. Захворювання у абсолютній більшості випадків є результатом тих змін, що мали місце у період гострого запалення паростка. При хронічному апендициті під час морфологічного дослідження знаходять більш чи менш поширені склеротичні (фіброзні) зміни в різних шарах стінки паростка, зрощення його з оточуючими органами, що приводять до деформації, облітерації, просвіту паростка, порушень моторно-евакуаторної функції. Розрізняють хронічний апендицит:
а) первинний - патологічні зміни у паростку розвиваються поступово, без ознак гострого приступу;
б) вторинний:
1. Резидуальний - патологічні зміни виникають після приступу гострого апендициту, апендикулярного інфільтрата, апендикулярного абсцеса;
2. Рецидивуючий - при ньому спостерігаються повторні гострі приступи.
Клінічна характеристика.
суб'єктивні ознаки:
- перенесений у минулому гострий апендицит (не оперований), апендикулярний інфільтрат (абсцес)
- біль у правій здухвинній ділянці найрізноманітнішого характеру по початку, зв'язку з прийомом їжі, фізичною активністю хворого, періодиці, інтенсивності
- непостійні, помірні (чи незначні) ознаки порушення пасажу кишкового вмісту, моторики кишківника
- відсутність ознак запального процесу.
Об'єктивні ознаки:
- біль при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці (в зоні розміщення червоподібного паростка)
- відсутність місцевих ознак запального процесу, ознак подразнення очеревини
- можливі (немає патогномонічних) позитивні апендикулярні симптоми (див. вище).
Діагностика, диференціальна діагностика. У зв'язку з відсутністю патогномонічних клінічних ознак хронічного апендициту диференціальний діагноз проводиться методом виключення: у пацієнта з невизначеним болем у правій здухвинний ділянці при допомозі додаткових інструментальних методів дослідження необхідно виключити наявність виразкової, жовчокам'яної, нирково-кам'яної хвороби, хронічного панкреатиту, ентероколіту, захворювань жіночих статевих органів, органів заочеревинного простору тощо. Верифікація хронічного апендициту проводиться рентгенологічно - іригографія, апендикографія - ознаки: деформація, звуження просвіту, порушення моторно-евакуаторної функції. Лікування - планова апендектомія.
13. Список літератури:
Обов'язкова:
1. Хирургические болезни. Под ред. М.И.Кузина.- М., Медицина, 1987.
2. Шпитальна хірургія. Під ред. Л.Я.Ковальчука.- Тернопіль, Укрмедкнига, 1999.
Додаткова:
1. Камитиевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка.- М., Медицина, 1970.
2. Колесов В.Й. Острый аппендицит.- Ленинград, Медгиз, І959.
3. Русанов А.А. Аппендицит.- Ленинград, Медицина, 1979.
4. Неотложная хкрургия брюшной полести. Под ред. В.Г.Зайцева.- Киев, Здоровья, 1989.