Грипп: основы этиологии, эпидемиологии, вакцинация

ГРИПП:ОСНОВЫ ЭТИОЛОГИИИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ,КЛИНИЧЕСКИЕФОРМЫ, ЭКОНОМИЧЕСКИЕАСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯГРИППОМ.

В 1997 г. в РФ зарегистрировано7,6 млн. случаевгриппа и 22,5 млн.случаев ОРЗ,которые в структуреинфекционныхи паразитическихболезней составилив сумме 85,87% (19,7 и66,18% соответственно).Если считать,что в течениегода грипппереносят всреднем 1 – 2 раза,то каждыйшестой-седьмойроссиянинбывает вовлеченв эпидемическийпроцесс. Отгриппа в томже году умерло(по данным формы№2) 398 человек, втом числе 224 (56,3%)ребенка. Смертностьот гриппа и ОРЗзанимает лидирующееместо средиинфекционныхи паразитическихболезней (исключаятуберкулези менингококковуюинфекцию); в1997 г. – суммарно0,27 на 100 тыс. населения,в том числесреди детей– 0,75.

Грипп (grippus)– острое вирусноезаболеваниедыхательныхпутей с ярковыраженнымэпидемическимхарактеромраспространения.Почти каждаяэпидемия гриппаприобретаетхарактер настоящегостихийногобедствия, наноситздоровью населениясерьезный вред,а хозяйствустраны большойэкономическийущерб.

Инфекционнаяприрода гриппаизвестна современ Гиппократа(412 г. до н.э.). К концуXII в. (1173 г.) относитсяописание однойиз первых крупныхвспышек гриппоподобногозаболеванияв Европе. В летописяхXIV -XV вв. упоминаетсяуже о восьмиподобных эпидемиях.Однако сегодняточно сказать,что это былиименно эпидемиигриппа илигриппоподобныхзаболеваний,не представляетсявозможным;в те далекиевремена вспышкичасто смешивалисьс эпидемиямидругих заразныхболезней: чумы,холеры, сыпногои возвратноготифов, туляремиии др.

В течениемногих столетий,и вплоть досередины XIX в.грипп и гриппоподобныезаболеванияописывалисьпод различныминазваниями:«моровогоповетрия»,«повальнойболезни», «заразнойгорячки»,«катаральнойлихорадки»,«молниеносногокатара» и т.п.Со второй половиныпрошлого векаони все чащестали называться«гриппом» либо«инфлюэнцой»(от итальянского«Influenza di Fredo»),а сами эпидемии- по месту ихвозникновения:«русская болезнь»,«китайскаяинфлюэнца»,«испанка»,«гонконгскийили азиатскийгрипп» и т.п.

Когда эпидемиягриппа переходитграницы континентови охватываетвесь мир, говорято пандемиигриппа. В XX столетиибыли отмеченытри такие пандемии.

В конце Первоймировой войнычеловечествобыло охваченопечально знаменитойэпидемиейгриппа «испанки».Место возникновения«испанки»неизвестно.В Испании вянваре 1918 годапоявилисьпервые печатныесообщения обэпидемии. «Испанка»обошла весьмир, заразивоколо 1,5 млрдлюдей (населениеЗемли на 1918 г. –около 2 млрд.человек) и миновавлишь несколькозатерянныхв океане островков,например островСвятой Елены.Она унесла 20млн человеческихжизней - больше,чем Перваямировая война.

ЭТИОЛОГИЯ

Типы вирусовгриппа

На настоящеевремя группагриппозныхвирусов исчерпываетсяпока тремясерологическимитипами – А, В иС.

В 1933 г. английскиеисследователиВ. Смит, К. Эндрюс,П. Лейдлоувыделили вирусгриппа от больногочеловека, положивначало новомуэтапу изученияэтиологическойструктурыгриппа – однойиз самых массовыхинфекций наЗемле.

В 1940 г. Т. Френсисвыделил вирусгриппа, значительноотличающийсяот ранее выделенныхштаммов. Былопредложенопервые штаммы,выделенныеВ. Смитом, К. Эндрюсоми П. Лейдлоу,назвать вирусомгриппа типаА, а вирус, выделенныйТ. Френсисом- типа В. В 1947 г.Р. Тейлор выделили описал новыйвариант вирусагриппа, названныйвирусом типаС.

В эпидемиологическомотношениинаиболее широкоераспространениеи наибольшуюопасностьпредставляютвирусы гриппаА. Характернойособенностьюэтого вирусаявляется постоянноесравнительнобыстрое изменениеего генетическойконституции.С 1929 г. произошласмена четырехсерологическихподтипов: до1947 г. циркулироваливирусы гриппаА0; с 1947 г. по 1957 г.- А1; с 1957 г. по 1968 г.- А2, а после 1968 г.и до настоящеговремени - вирусыгриппа А3.

За прошедшие30 лет вирус гриппаА3 также претерпелзначительныеантигенныеизменения, чтопривело квозникновениюего новыхразновидностей.С 1968 по 1972 г. активноциркулировалиштаммы вирусагриппа А/Гонконг;с 1972 по 1976 г. - вирусыА/Виктория; с1976 по 1980 г. - вирусыА/Техас, каждыйиз которых посвоим антигеннымсвойствамсущественноотличался отсвоего родственника- вируса гриппаА/Гонконг. С1980 г. эпидемическиактуальнымиявляются новыеварианты вирусагриппа А3 - А/Бангкок/1,А/Бангкок/2 иА/Филиппины/83.Казалось бы,были правы теисследователи,которые говорилио возможностибесконечнойизменчивостивирусов гриппаА. Однако эпидемиягриппа в ноябре1977 - феврале 1978 гг.,вызванная«старым» знакомым- вирусом гриппаА1, измениланаши представленияпо многимпринципиальнымположениямэпидемиологиигриппа А. Появившийсяновый эпидемическиактуальныйштамм (А1) невытеснил изциркуляциисреди людейсвоего предшественника(А3). В мире создаласьуникальнаяситуация, котораяникогда доэтого не отмечалась- среди населениястали одновременноциркулироватьдва самостоятельныхсероподтипавируса гриппаА (А1 и А3) и вирусгриппа В, поочередновызывая за этигоды в странеэпидемии различнойинтенсивности.Само по себевозвращениев циркуляцию«старого»эпидемическоговарианта вирусагриппа А - штаммоввируса гриппаА1 - подтверждаетточку зрениядругой группыисследователей,утверждающих,что «антигенныйнабор» вирусовгриппа А скореевсего ограничиваетсялишь четырьмяизвестнымисероподтипами- вирусами гриппаАО, А1, А2 и А3. Именноэти сероподтипыв дальнейшембудут определятьэпидемиологиюгриппа А, времяот временивозвращаясьв циркуляциюсреди населенияв виде эпидемическиактуальныхштаммов. Сегодняк такой точкезрения склоняютсябольшинствоученых-специалистовпо гриппу. Какпойдет дальшеизменчивостьгриппа А, покажетбудущее.

Вирус гриппаВ имеет значительноболее устойчивуюструктуру иподвергаетсяизменениямзначительнореже, чем вирусгриппа А. Посравнению споследним онвызывает менеекрупные эпидемии,повторяющиесяв нашей стране3-4 года и поражающиеглавным образомдетей.

Самым стабильнымв антигенномотношенииявляется вирусгриппа С. Обычноон вызываетлишь спорадическиезаболеванияи небольшиевспышки вмежэпидемическиепериоды, чащевсего средидетей раннихвозрастов.

Антигенныеизменениявызваны изменениямидвух самостоятельныхантигенов,расположенныхна поверхностивируса гриппа:гемагглютининаи нейраминидазы.

ПАТОГЕНЕЗ

Грипп - чрезвычайнозаразное остроевирусное заболевание,проявляющеесяознобом, головнойболью, слабостью,мышечнымиболями, первоначальносухим мучительнымкашлем, заложенностьюноса, гиперемиейконъюнктиви явлениямисклерита. Возможныабдоминальныеболи, тошнотаи рвота. В тяжелыхслучаях заболеваниепроявляетсяярко выраженнымнейротоксикозомс гипертермическими менингоэнцефальнымсиндромом,фибринознонектотическимларинготрахеитом,геморрагическимдиатезом вплотьдо возникновениягеморрагическогоотека легких,приводящегок летальномуисходу.

Воротамиинфекции являютсяверхние отделыреспираторноготракта. Вирусгриппа избирательнопоражаетцилиндрическийэпителий дыхательныхпутей, особеннотрахеи. Повышениепроницаемостисосудистойстенки приводитк нарушениюмикроциркуляциии возникновениюгеморрагическогосиндрома(кровохарканье,носовые кровотечения,геморрагическаяпневмония,энцефалопатия).Грипп обуславливаетснижениеиммунологическойреактивности.Это приводитк обострениюразличныххроническихзаболеваний– ревматизма,хроническойпневмонии,пиелита, холецистита,дизентерии,токсоплазмозаи пр., а такжек возникновениювторичныхбактериальныхосложнений.Вирус сохраняетсяв организмебольного втечение 3-5 днейот начала болезни,а при осложнениипневмонией– до 14-15 дней.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯГРИППА

Распространениегриппа

Эпидемическийпроцесс пригриппе весьмасложен и разнообразенпо своим проявлениям.В различныхстранах, наразных континентахземного шараслучаи заболеванийгриппом регистрируютсяв течение всегогода (рис.1 - поИ.Г. Мариничу).

Высокаячувствительностьлюдей к гриппуи постояннаяантигеннаяизменчивостьвозбудителябеспрерывносоздают возможностьвозникновениялокальныхвспышек, эпидемийи пандемий,охватывающихиногда большинствостран и континентов.

Темпы распространениягриппа А в первуюочередь зависятот появленияего новых антигенныхвариантов. Завремя жизниодного поколениялюдей (1918-1977 гг.)в мире возникло6 пандемий.Многолетниеданные подтверждают,что сформировалисьтипичные путипандемическогораспространениявируса гриппаА, связанныес международнымитранспортнымикоммуникациями.Появившисьв районе Юго-ВосточнойАзии и Океании,новые вариантывирусов гриппаА заносилисьсначала в СевернуюАмерику, Азиюили Европу, азатем распространялисьна другие регионы,поражая, какправило, в последнююочередь ЮжнуюАмерику и Африку.В нашей странеэпидемии такоготипа развивалисьв результатезаноса возбудителятакже по транспортнымкоммуникациям.

рис. 1 (продолжениена следующейстранице)

Типичным дляэпидемий гриппаА пандемическоготипа являетсяих быстроеразвитие. Закороткий отрезоквремени в эпидемиювовлекаютсяпочти все городастраны. Отмечаетсявысокая заболеваемостьнаселения (до40 %) с почти одинаковымпоражениемвсех возрастныхгрупп, однако,в течение последнегодесятилетиязаболеваемостьгриппом имеетвыраженнуютенденцию кснижению сосредним ежегоднымтемпом по выровненнымданным – 4,6%.

Многиегоды считалось,что эпидемиигриппа А обычновозникают спериодичностьюв 2-3 года; гриппаВ - 3-4 года. С 1977 г.положениезаметно изменилось- эпидемии гриппаА стали возникатьпрактическикаждый год. Чтокасается эпидемийгриппа В, топериодичностьих возникновенияизмениласьнесколькораньше, и периодичностьего возникновениясоставила разв 2-3 года.

Распространениегриппа средиразличных группнаселения

Детские контингентыявляются наиболеезначительнойгруппой населения«высокогориска» заражения.Сравнительноредко болеютгриппом детидо 6-месячноговозраста, чтосвязано с наличиему них пассивногоиммунитета- высокого титразащитных антител,переданныхматерью; значительночаще поражаютсядети от 6 месдо 3 лет. К этомувремени организмребенка ужеутрачиваетпассивный, ноеще не успеваетприобрестиактивногоиммунитета.Более подробнооб этом будетсказано ниже.Здесь лишьотметим, чтос увеличениемвозраста детейусиливаютсязащитные реакцииорганизма исоответственноснижаетсяуровень заболеваемостисреди них. Вцелом же детскиеконтингентыотличает оченьвысокая степеньконтакта междусобой, со взрослыми,и это в значительнойстепени способствуетмассовомураспространениюгриппа. В эпидемиигриппа А надолю детейприходитсядо 40% от числаобщего заболеваниягриппом всегонаселения. В1997 г. в РФ они составили54,3% (18,01 млн из 33,14 млнзаболевших).Заболеваемостьсреди детейв 4,6 раза выше,чем среди взрослых(59 921,4 против 12 948,8 на100 тыс населениясоответствующеговозраста). Cвозрастомзаболеваемостьдетей гриппомнарастает,достигая максимумак 7 - 14 годам.

рис.2 (продолжение).Распространениегриппа в различныхстранах мирав течении года.+- А(H1N1); +- A(H3N2);Е. - Европа;А. - Африка; Ю.-В.А.- Юго-ВосточнаяАзия; С.А. - СевернаяАмерика; Ц.А. -ЦентральнаяАмерика; Ю.А. -Южная Америка.

Грипп В - преимущественнодетская инфекция.Доля детей до14 лет среди всехпереболевшихв эпидемиигриппа В составляетоколо 60-65 %, а заболеваемостьих по интенсивнымпоказателямпревосходиттаковую взрослыхв 3-4 раза. В отдельныегоды эпидемическиеподъемы заболеваемостигриппом Врегистрируютсятолько средидетей.

Не менее важноезначение всоздании напряженнойэпидемическойситуации принадлежитеще двум группамнаселения:лицам пожилоговозраста ихроническимбольным, особеннос патологиейсердечно-сосудиcтойи дыхательнойсистемы. Практическина эти 3 группы(дети, лица пожилоговозраста ихроническиебольные) приходитсясвыше 80% всехосложненийот гриппа. Всеони относятсяк группе лиц«особого риска»заражения инеблагоприятногоисхода заболевания,и, естественно,все они нуждаютсяв своевременных,полных и тщательныхмерах защитыот заражениявирусом гриппа.

Таким образом,к основнымусловиям,способствующимбыстромураспространениюгриппа, необходимоотнести:

- постояннуюантигеннуюизменчивостьвирусов гриппа(особенно типа А)под влияниемиммунных факторовв организмеранее переболевшихлюдей; появлениеновых антигенныхвариантов,перед которыминаселениеоказываетсяпочти беззащитным;

-высокуюестественнуювосприимчивостьк гриппу абсолютнобольшей частинаселения;

- короткийинкубационныйпериод заболевания(12-36 ч); значительнуючастоту легких,стертых ибессимптомныхформ клиническоготечения инфекции,когда больные,не обращаясьза помощью,продолжаютработать иактивно заражатьлюдей;

- наконец,простоту илегкостьвоздушно-капельногопути передачивозбудителяот больногоздоровому.

Заражениевирусом гриппаможет бытьбыстро реализованолишь при сочетаниидвух основныхфакторов - наличиявируса в воздухев достаточнойконцентрациии вдыханияэтого воздухалюдьми, восприимчивымик возбудителюданной инфекции.Необходимоотметить, чтосам механизмпередачи ираспространениявируса гриппапо воздухуобусловлензначительнобольшим количествомфакторов. Впервую очередьк ним следуетотнести длительностьпребываниявирусов гриппаи их концентрациюв воздухе,способностьвирусов сохранятьсвою инфекционностьв условияхвоздушнойсреды, способностьвирусных частицпроникать вразличныеотделы дыхательныхпутей, переноситьсяс токами воздухана значительныерасстоянияи там вызыватьзаражения.

Механизмыпротивогриппозногоиммунитета

Различаюттри основныхвида защитныхмеханизмовот заражениягриппом. Этофакторы: 1)естественной(видовой) резистентности;2) неспецифическойрезистентностивосприимчивогоорганизма; 3)специфическогоприобретенного(постинфекционногоили прививочного).

Кфакторам 1-йгруппы относятсязащитные барьерныефункции организмачеловека, активнопрепятствующиепроникновениюи размножениювируса гриппав эпителиальныхклетках дыхательныхпутей. Осуществляетсяэто в первуюочередь за счетособых белков,называемыхтермолабильными-ингибиторами.

Кфакторам 2-йгруппы относятсямеханизмы исредства раннейнеспецифическойзащиты, способныепредупредитьразмножениевозбудителягриппа в организмезадолго допоявленияприобретенногоспецифическогоиммунитета.Большое практическоезначение имеютпять важнейшихфакторовнеспецифическойзащиты: интерферон,термолабильные-ингибиторыкрови, фагоцитарныеи температурныефакторы, процессырегенерациирезистентныхклеток.

Важнейшимимеханизмамипротивогриппозногоиммунитетаявляются факторынеспецифическойзащиты организма.Различаютактивный ипассивныйспецифическийиммунитет.

Активныйиммунитетсоздается послеперенесениягриппознойинфекции (илипосле прививок).Пассивныйиммунитет –иммунитет,возникающийпри передачеантисывороткиили иммуноглобулиновот иммунизированногодонора, а такжеот матери черезплаценту илис молозивом.

Особуюпрактическуюценность приобретаетпрививочныйиммунитет,искусственносоздаваемыйв организмечеловека.

Перспективностьборьбы с гриппомс помощью вакцинациипризнаетсяспециалистамивсего мира, чтоотражено врешениях многихсовещаний,проведенныхВОЗ, рекомендацияхКомитета СШАпо практикеиммунизациии официальныхдокументахМинистерстваздравоохраненияРоссии.

В практикевакцинациипротив гриппаиспользуютсякак инактивированные,так и живыевакцины.

Живые гриппозныевакцины изготавливаютсяиз аттенуированных,безопасныхдля человекаштаммов вирусагриппа типовА и В, культивируемыхв аллантоиснойжидкости куриныхэмбрионов. Привведении живойгриппознойвакцины воспроизводитсяослабленнаяестественнаяинфекция, входе которойформируетсякак местный,так и общийклеточный игуморальныйиммунитет.Реактогенностьтаких вакцинзначительновыше, чем уинактивированных,однако ониболее экономичны.

Инактивированныевакцины представляютсобой вирусыгриппа типовА и В, полученныеиз вируссодержащейаллантоиснойжидкости куриныхэмбрионов,инактивированныхформалином.При введенииинактивированныхвакцин формируетсяи местный (наслизистых), иобщий иммунитет,обеспечивающийнадежную защитуот гриппа. Такиевакцины имеютменьше противопоказанийи поэтому широкорекомендуютсядля иммунизациидетей (в томчисле с различнымихроническимизаболеваниями),а также лицпреклонноговозраста.

КЛИНИЧЕСКИЕФОРМЫ ГРИППА

Грипп делятна неосложненныеи осложненныеформы, которые,в свою очередь,подразделяютсяна легкие, среднейтяжести, тяжелыеи очень тяжелые(гипертоксические).

Неосложненныйгрипп

Неосложненныйгрипп – в большинствеслучаев относительнонепродолжительнаяи часто самоизлечивающаясяформа болезни.Это чаще всегоестественноетечение гриппознойинфекции, котораяхарактеризуетсядвумя ведущимисиндромами– интоксикациии катаральным.

Осложненныйгрипп

Характеризуетсябольшой частотойи разнообразиемосложнений.Наибольшуюдолю всех осложненийсоставляютострые пневмонии(60-80 %), второе местозанимают острыебронхиты (5-8 %),третье - осложнениясо стороныЛОР-органов(острые средниеотиты, синуситы;острые пиелонефритыи пиелоциститыв 1-2 %).

Тяжелыеосложненияпри гриппезависят отмногих факторов:возраста больных,тяжести клиническогопроявления,защитных свойстворганизма,характераосложнений.

ПРИНЦИПЫЛЕЧЕНИЯ ГРИППА

Больныхгриппом лечатна дому. В стационарнаправляютбольных с тяжелымиформами гриппа,с осложнениями,с тяжелымисопутствующимизаболеваниями,а также поэпидемическимпоказаниям(из общежитий,интернатови др.). Оставленныхдля лечениядома помещаютв отдельнуюкомнату илиизолируют отокружающихпосредствомширмы. Рекомендуетсятепло (грелкик ногам, обильноегорячее питье).Для профилактикигеморрарическихосложнений,особенно пожилымлюдям с повышеннымАД, необходиморекомендоватьзеленый чай,варенье илисок, а такжевитамины группыР в сочетаниис аскорбиновойкислотой.

Эффективнымсредствомявляетсяпротивогриппозныйдонорскийгамма-глобулин.При осложненияхприменяютантибиотикии сульфаниламиды.Широко используютпатогенетическиеи симптоматическиепрепараты.

При крайнетяжелых гипертоксическихформах гриппабольных лечатв палатах интенсивнойтерапии. Этимбольным в/мвводят противогриппозныйиммуноглобулин,назначаютантибиотики.Проводятоксигенотерапию.

ЭКОНОМИЧЕСКИЕАСПЕКТЫ

Особо следуетсказать обэкономическомущербе, ежегоднонаносимом этимзаболеванием.В 1974 г. потери от1 случая (грипп+ ОРЗ) составляли28 руб., в1982 г. - 96, а в 1987 г. онивозросли до128 руб. На этомуровне онидержалисьнесколько лет,а затем послепериода бурногороста к 1995 г. достигливеличины 310 тыс.рублей. С этоговремени отмечаетсясравнительнаястабильность"стандартных"величин: в 1995 г.грипп - 373, ОРЗ -305 тыс. рублей;1996 г. - 454 и 394; 1997 г. - 571 и 486 тыс.рублей соответственно(И.Л.Шаханина,1998).

Практическоезначение представляютданные об ущербена 1 случай поконтингентамзаболевших.Наибольшеевлияние на"стоимость"случая оказываетфакт госпитализациии потеря трудоспособности(для взрослыхработающих).Например, вслучае лечениязаболевшегогриппом ребенкав стационарерасходуется2471 руб. (без госпитализации- 464 руб.); при заболеваниии госпитализацииработающеговзрослого этавеличина возрастаетдо 2896 руб. (безгоспитализации- 722 руб.) (И.Л.Шаханина,1998).

8

ИСПОЛЬЗУЕМАЯЛИТЕРАТУРА:

КарпухинГ.И. Профилактикаи лечение гриппа.СПб.: Медицина,1985.

Справочникпрактическоговрача: Изд.4переработ.,допол./Под.Ред. А.И.Воробьева.- М.: Баян, 1994.

Русский медицинскийжурнал: статья:Грипп и вакцинопрофилактикагриппа: эпидемиологическиеи экономическиеаспекты.