· Пальпаторно «кошачье мурлыканье» (диастолическое дрожание) на верхушке сердца
Косвенные признаки:
“Легочные:”
· Цианоз
· Акцент II тона над легочной артерией
· Диастолический шум по левому краю груди (шум Грехема-Стилла)
“Правожелудочковые:”
· Пульсация в эпигастрии
· «Сердечный горб»
· Пульсация в третьем-четвертом межреберьях слева от грудины
· Правая граница относительной тупости смещается латерально (за счет правого предсердия, смещаемого расширенным правым желудочком)
· Тенденция к гипотензии
В течение митрального стеноза выделяют 3 периода:
1. Компенсации.
2. Легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка.
3. Правожелудочковой недостаточности (застой в большом круге кровообращения).
Осложнения митрального стеноза:
1. Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).
2. Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (застой в легких).
3. Нарушения ритма (часто мерцательная аритмия).
4. Тромбоэмболический синдром.
5. Присоединение инфекционного эндокардита.
6. Несостоятельность протеза или рестеноз при комиссуротомии.
Дифференциальный диагноз митрального стеноза:
1. Миксома сердца (левого предсердия или желудочка).
2. Врожденный порок - синдром Лютенбаше (стеноз митрального клапана + ДМПП).
3. Неспецифический аорто-артериит.
Сочетанный митральный порок (по Б.В. Петровскому).
1. Чистый митральный стеноз.
2. Выраженный митральный стеноз + небольшая недостаточность митрального клапана. Площадь митрального отверстия не более 1 см2 , чаще менее 0,5 см2 . Клиника чистого митрального стеноза с появлением признаков регургитации (систолический шум на верхушке и может быть ослабление I тона). R и ЭКГ признаки гипертрофии правого и левого желудочков и левого предсердия.
3. Умеренный стеноз митрального клапана + выраженная недостаточность митрального клапана. Митральное отверстие размером 1-2 см2 , выражена значительно регургитация: типичен систолический шум, усилен верхушечный толчок, который смещен вниз и влево, протодиастолический шум. R и ЭКГ - признаки выраженной гипертрофии левых отделов сердца, часто мерцательная аритмия.
4. Резкое преобладание недостаточности митрального клапана над стенозом.
5. Резкий митральный стеноз с грубыми поражениями других клапанов.
Аортального недостаточность.
Частота аортальной недостаточности составляет 14 % среди всех пороков, в 55-60 % случаев сочетается со стенозом устья аорты, чаще порок развивается у мужчин.
Клиника аортальной недостаточности обусловлена гемодинамическими расстройствами в результате регургитации крови во время диастолы из аорты в левый желудочек, что уменьшает сердечный выброс. Хроническая регургитация приводит к экцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка и повышению диастолического объема. Ударный объем увеличивается (ударный объем = конечный диастолический объем - конечный систолический объем), компенсируя регургитацию. Повышение ударного объема (увеличивает нагрузку на сердце), ведет к повышению пульсового давления и развитию гипертрофии миокарда левого желудочка и его недостаточности. В рузультате уменьшается сердечный выброс, снижается артериальное давление.
Клинические формы течения аортальной недостаточности.
По клиническому течению выделяют острую и хроническую формы.
Диагностика аортальной недостаточности.
Прямые признаки:
· Диастолический шум (прото) - мягкий, дующий над аортой, проводится к верхушке сразу после II тона и снижается к концу диастолы, лучше выслушивается в третьем-четвертом межреберьях у левого края грудины
· Ослабление или исчезновение II тона
· I тон ослаблен
· Пресистолический шум Флинта на верхушке
· Систоличнский шум во втором межреберье справа
· Усиленный и разлитой верхушечный толчок вниз и влево
· Смещение влево левой границы
“Сосудистые:”
· Бледность кожных покровов
· Систолическое артериальное давление повышается, диастолическое понижается (может до 0)
· Пульс высокий и скорый
· Двойной тон Траубе при аускультации бедренной артерии
· При сдавлении бедренной артерии - двойной шум Виноградова-Дюрозье
· Симптомы легочной гипертензии
· При выраженном дефекте клапанов: пульсация сонных артерий («пляска каротид»), подключичных артерий, пульсация в яремной ямке, височных и плечевых артерий
Клинические симптомы повышенного ударного объема и повышенного пульсового давления:
1. Пульс Корригэна (быстрый, скачущий на периферических артериях).
2. Симптом Хилла (систолическое АД в подколенной ямке выше на 80-100 мм рт.ст., чем над плечевой артерией).
3. Двойной шум Дюрозье (выслушивается при надавливании стетоскопом на бедренную артерию).
4. Симптом де-Мюссе (ритмичные покачивания головой, синхронно с работой сердца).
5. Симптом Квинке (систолическое покраснение и диастолическое побледнение ногтевого ложа при незначительном надавливании).
6. Симптом “пистолетного выстрела” (тон при выслушивании над бедренными сосудами).
Осложнения аортальной недостаточности:
1. Левожелудочковая сердечная недостаточность.
2. Коронарная недостаточность.
3. Нарушение ритма.
4. Вторичный инфекционный эндокардит.
Дифференциальный диагноз аортальной недостаточности:
1. Эндокардиты (инфекционный, ревматический).
2. Сифилитический мезоаортит.
3. Расслаивающаяся аневризма аорты.
4. Синдром Марфана.
5. Системная красная волчанка, ревматоидный артрит.
6. Врожденная недостаточность при поражении других клапанов.
7. Тупая травма груди.
8. Идиопатическое расширение устья аорты (при артериальной гипертонии).
9. Кардиомиопатии.
10.Неспецифический аорто-артериит.
Тактика при аортальной недостаточности.
Аортальный стеноз.
Частота аортального стеноза 22-23 % среди всех пороков. Соотношение мужчин и женщин составляет 2,4:1. Плохо распознается этот порок при сочетании с аортальнной недостаточностью или митральным пороком.
Клиника аортального стеноза обусловлена гемодинамическими нарушениями. Перегрузка давлением левого желудочка развивается в результате неполного опоррожнения левого желудочка в систолу через суженное аортальное отверстие, следствием чего является компенсаторная концентрическая гипертрофия левого желудочка. Повышение конечного диастолического давления, уменьшение сердечного выброса приводят к коронарной недостаточности.
Диагностика аортального стеноза.
Прямые признаки:
“Клапанные:”
· Систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина (грубый, интенсивный, режущий, пилящий)
· Ослабление или исчезновение II тона над аортой
· Ослабление I тона
· Систолический щелчок (“тон изгнания”) в точке Боткина или на верхушке
Косвенные:
· Усиление верхушечного толчка (влево вниз)
· Расширение границ сердца кнаружи
“Сосудистые:”
· Бледность кожных покровов
· Снижение систолического артериального давления
· Малый медленный пульс
Клинические симптомы сниженного сердечного выброса:
1. Стенокардия.
2. Обмороки.
3. Низкое систолическое давление.
4. Малый медленный пульс.
Осложнения аортального стеноза:
1. Левожелудочковая недостаточность.
2. Коронарная недостаточность (с развитием инфаркта миокарда).
3. Нарушение ритма (блокада левой ножки пучка Гиса).
Дифференциальный диагноз аортального стеноза:
1. Врожденные пороки (2-х створчатый аортальный клапан и др.).
2. Атеросклеротическое поражение аорты (у лиц старше 60 лет).
3. Ревматический эндокардит.
4. Инфекционный эндокардит.
5. Гипертрофическая кардиомиопатия (субаортальный стеноз).
Трикуспидальные пороки.
Трикуспидальная недостаточность как органическое поражение встречается в 10-39 % всех пороков, всегда в комбинации с другими пороками. Относительная трикуспидальная недостаточность появляется при значительной правожелудочковой недостаточности (растяжение сухожильного кольца).
Клиника трикуспидальной недостаточности обусловлена гемодинамикой - регургитацией крови в правое предсердие при систоле правого желудочка. Результатом хронического рефлюкса является системный венозный застой и венозная гипертензия. Механизм компенсации трикуспидальной недостаточности такой же как и при митральной недостаточности.
Диагностика трикуспидальной недостаточности.
Прямые признаки:
· Систолический шум у мечевидного ртростка грудины (резко усиливается на высоте вдоха с задержкой дыхания)
· Систолическая пульсация печени
· Положительный венный пульс
Косвенные признаки:
· Значительное повышение венозного давления
· Гепатомегалия
· Небольшая желтушность кожных покровов
Дифференциальный диагноз трикуспидальной недостаточности:
1. С митральным стенозом с высокой легочной гипертензией (увеличение градиента давления между правыми отделами в диастолу с увеличением давления в правом предсердии свидетельствует об относительной трикуспидальной недостаточности) при отсутствии высокой легочной гиперетензии следует предполагать органическую трикуспидальную недостаточность.
2. С трикуспидальной недостаточностью, развившейся при инфаркте миокарда левого желудочка вследствие перфорации межжелудочковой перегородки, при инфаркте правого желудочка.
3. С инфекционным эндокардитом.
4. С кардиомипатими.