5. С пролапсом трехстворчатого клапана.
6. С аномалией Эбштейна (створки трехстворчатого клапана прикреплены низко и смещены в полость правого желудочка, часто дисплазия трехстворчатого клапана).
7. С травматической трикуспидальной недостаточностью (разрыв створок, хорд, папиллярных мышц).
Трикуспидальный стеноз комбинируется со стенозами других клапанов, частота составляет 6-8 %.
Клиника трикуспидального стеноза обусловлена гемодинамичкскими нарушениями - перегрузкой правого предсердия объемом в результате неполного опорожнения во время систолы предсердий и диастолы желудочков. Следствием чего является системный венозный застой.
Диагностика трикуспидального стеноза.
Прямые признаки:
· Диастолический шум у мечевидного отростка грудины (резко усиливается на высоте вдоха с задержкой дыхания)
· На высоте вдоха тон открытия трехстворчатого клапана
Косвенные признаки:
· Значительное увеличение венозного давления
· Гепатомегалия
· Желтушность кожных покровов
Дифференциальный диагноз трикуспидального стеноза:
1. Ревматический эндокардит.
2. Инфекционный эндокардит.
3. Миксома правого предсердия.
4. Вторичные опухоли правого предсердия.
Лечение трикуспидальных пороков:
Проводится этиотропное лечение, диета стол №10 по Певзнеру.
При трикуспидальной недостаточности назначается терапия диуретиками и венозными вазодилятаторами (нитраты, ингибиторами ангиотензин превращающего фермента). При легочной гипертензии наиболее благоприятный эффект оказывает снижение давления в легочной артерии (диуретики, кислород, антагонисты кальция). Хирургическое лечение трикуспидальной недостаточности (протезирование клапана или аннулопластика) проводится при тяжелой рефрактерной трикуспидальной недостаточности любой этиологии.
Медикаментозное лечение трикуспидального стеноза (право-желудочковой недостаточности) включает прием диуретиков, венозных вазодилятаторов (применять осторожно !). Хирургическое лечение проводится как правило при коррекции порока митрального клапана и заключается в открытой вальвулотомии трикуспидального стеноза, альтернативная операция - баллонная вальвулопластика.
Пороки и беременность.
Амбулаторное наблюдение беременных с пороком сердца проводится терапевтом и акушером-гинекологом проводится через каждые 2 недели. Вопрос о прерывании беременности по жизненным показаниям решается в любом сроке беременности. Решение о вынашивании беременности и тактике ведения родов принимается консилиумом в составе кардиолога, акушера (лечащих врачей) и заместителей главных врачей или заведующих соответствующими отделениями.
Обследование беременных женщин с пороками сердца:
1. Осмотр в срок беременности 8-10 недель - для уточнения характера порока и решения вопроса о сохранении беременности (решить до срока беременности 12 недель).
2. Осмотр в срок беременности 28-29 недель - для наблюдения и лечения.
3. Осмотр в срок беременности 37-38 недель - для подготовки к родам (постельный режим назначается за 2 недели до родов).
Прогнозирование родов (выделяют степени риска):
I ст. риска - порок без обострения ревматизма и сердечной недостаточности.
II ст. риска - активность ревматизма I ст., начальные симптомы недостаточности кровообращения.
III ст. риска - активность ревматизма II ст., правожедудочковая недостаточность, легочная гипертензия II ст., мерцательная аритмия (небольшой срок давности).
IV ст. риска - активность ревматизма II ст., левожелудочковая недостаточность или тотальная кардиомегалия, длительный анамнез мерцательной аритмии, тромбоэмболии, гесочная гипертензия II ст.
Лечение после родов проволится при наличии во время беременности обострений ревматизма (или других заболеваний) в стационаре в течение 4-6 недель.