Рис. 4. КТ больной К., 11 лет: а – обзорная КТ таза с захватом тазобедренных суставов и бедер.
Рис. 4. (продолжение). КТ больной К., 11 лет: б – пространственное компьютерное моделирование нижнего сегмента таза и проксимального конца бедренных костей.Оценка информации проводилась при уровнях и ширине окна, оптимальных для костной и мягких тканей по визуальной оценке. Рассчитывались интересующие нас расстояния и углы, размеры таза.
При исследовании таза оценка состояния костных и мягких тканей проводилась при фиксированных уровне и ширине окна. Для костной ткани – 2400/+200, для мягких – 350/10. Количество срезов при исследовании таза составляло 8–12 при параметрах 5/5 мм шаг/срез. Срезы делились на 3 группы: проходящие на уровне крыши вертлужной впадины, на уровне головки бедренной кости, через нижний край вертлужной впадины и ниже. В верхней группе основным считается срез на уровне крыши вертлужной впадины. На этом срезе хорошо определялись нижние отделы тела подвздошной кости, участвующие в образовании вертлужной впадины, нижние крестцовые и копчиковые позвонки, а при оценке в режиме для мягких тканей – мышцы (большая, средняя, малая ягодичные, подвздошная, портняжная, прямая, внутренняя запирательная, грушевидная, натягивающая широкую фасцию бедра) (рис. 5).
Рис. 5. КТ – срез на уровне крыши вертлужной впадины.
В средней группе на уровне геометрического центра головки бедренной кости хорошо видны: головка, шейка, большой вертел, суставная щель, дно, передний и задний край суставной впадины, седалищная кость, верхние ветви лонных костей и лонное сочленение, копчиковые позвонки. В режиме "мягкие ткани" определялись мышцы (большая и средняя ягодичные, верхняя и нижняя близнецовые, подвздошная, прямая, натягивающая широкую фасцию бедра) (рис. 6).
Рис. 6. КТ – срез на уровне геометрического центра головки бедренной кости.
В нижней группе на уровне седалищных бугров хорошо были представлены: седалищный бугор, нижний край вертлужной впадины, шейка и большой вертел, нижний край лонного сочленения, а также мышцы: (подвздошная, прямая, большая ягодичная, внутренняя запирательная, верхняя и нижняя близнецовые, наружная запирательная, гребешковая, длинная отводящая портняжная, тонкая, латеральная, широкая, натягивающая широкую фасцию бедра). Все исследования проводились в положении больного лежа на спине (рис. 7).
Рис. 7. КТ – срез на уровне седалищных бугров. Пространственное конструирование асимметричного таза.
При проведении комплекса лечебной гимнастики проводился врачебно-педагогический контроль за больным, который включал:
– оценку организации и методики проведения занятий физическими упражнениями с учетом возраста, пола, состояния здоровья, общей физической подготовленности и тренированности;
– оценку воздействия занятий;
– проверку условий санитарно-гигиенического содержания места занятий, спортивной одежды;
– определяется хронометраж занятия;
– определяется плотность занятия и вычисляется по формуле:
Время, потраченное на упражнения
*100 % =плотность занятияДлительность всего занятия
– определение типа физиологической кривой занятия (рис. 8).
Рис. 8. График определения типа физиологической кривой занятия.Для оценки результатов консервативного лечения асимметрии таза мы применили разработанные нами критерии, которые подробно описаны в главе 5.
2.3. Клиническая диагностика асимметрии таза у детей.
Структуральную многоплоскостную асимметрию таза можно предположить уже в родильном доме, а верифицировать – после проведения рентгенографии таза. Клиника ее идентична дисплазии или одностороннему врожденному вывиху бедра. Характерна асимметрия половой щели, основных кожных складок, как правило, ограничение отведения бедра на одной стороне. Отличия определяются клинически: (различие расстояний от пупка до передних верхних остей справа и слева, различная форма ягодиц, односторонний симптом "вожжей", разница в относительных длинах конечностей) и рентгенологически (сагиттальная ориентация одного их крыльев подвздошных костей с фронтальной ориентацией лобково-седалищного фрагмента, и противоположные изменения в ориентации другой половины таза, соответствующие изменения контуров малого таза и ориентирования запирательных отверстий) (рис. 9).
Рис. 9. Рентгенологическа картина асимметрии таза с сагиттальной ориентацией крыла правой подвздошной кости и фронтальной ориентацией лобково-седалищного сегмента.
Эти проявления отмечаются у маленьких детей еще до начала ходьбы. Дистрофические проявления в головках бедер, сходные по своим проявлениям с болезнью Легга-Кальве-Пертеса, дистрофия костей таза проявляются в возрасте от 2 лет и старше. Причиной их проявлений мы считаем неправильную нагрузку на головки бедер в условиях несоответствия формы измененных суставных впадин, неправильно ориентированных в пространстве (с одной стороны во фронтальной, а с другой ближе к сагиттальной плоскостям), и их асимметричным положениям по высоте, как следствие различной статической нагрузки на тазобедренные суставы. Сколиотическая или кифотическая деформация позвоночника проявляется, как правило, начиная с 5–6-летнего возраста, усиливаясь в период скачков роста. Сколиотическая установка позвоночника всегда определяется при асимметрии таза в положении стоя. В отличие от истинного сколиоза она исчезает в положении лежа, а рентгенологическая картина не выявляет ротации тел позвонков. Системное нарушение зон роста всех костных образований обуславливает изменения зон роста и в телах позвонков, вследствие чего развивается истинный сколиоз с характерными проявлениями. У нашей группы больных он отмечен в 53 % случаев. В связи с эти необходим дифференциальный диагноз этих состояний, для чего необходимы клинический осмотр пациента в положении лежа и стоя, с последующей рентгенографией таза с поясничным отделом позвоночника лежа (рис. 10).
Рис. 10. Обзорная рентгенограмма таза и позвоночника больного Х., 11 лет.
ГЛАВА 3.
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА АСИММЕТРИИ ТАЗА У ДЕТЕЙ
3.1. Формы проявления компенсации на системном уровне.
Одной из важных закономерностей последствий заболеваний опорно-двигательного аппарата у высокоразвитого организма является не только локальное, но и диффузное изменение центральной и вегетативной нервной системы (Бутуханов В.В., 1989). Эти изменения имеют большое значение в восстановлении нарушенных функций. Поэтому при анализе приспособительных реакций организма необходимо иметь ввиду, что они протекают как на фоне изменения общего уровня жизнедеятельности организма с частичным или полным нарушением гомеостаза, так и на фоне изменения отдельных функций, которые в данных механизмах приспособления оказываются наиболее вовлеченными. "Врач должен, прежде всего, поставить вопрос о том, какие важные константы и факторы организма подвергаются в первую очередь воздействиям в каждом случае заболевания. Такой анализ может дать возможность раскрыть патогенез и составить прогноз относительно дальнейшего хода заболевания" (Анохин П.К., 1975).
Всего было обследовано 13 больных и 10 здоровых (контрольная группа). У всех обследуемых производилась регистрация биопотенциалов головного мозга (электроэнцефалограмма – ЭЭГ) и мышц (электромиограмма – ЭМГ). ЭЭГ регистрировалась с помощью энцефалографа "Энцефалан", а ЭМГ с помощью нейро- и миоанализатора "Нейромиан" ("Медиком", г. Таганрог). Регистрация вышеперечисленных параметров велась по стандартной методике. Запись трехминутной электрокардиограммы с последующим расчетом осуществлялась с помощью автоматизированного комплекса, состоящего из блока предварительной обработки электрофизиологических сигналов "АГНИС-16) и специально разработанной программы (Бутуханов В.В. с соавт., 1988).