При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафрагмы или расширенное естественное отверстие в диафрагме. В отличие от грыж при релаксации диафрагмы наблюдается резкое истончение ее, отсутствуют мышцы в целом куполе диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок и весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости. Не останавливаясь подробно на многочисленных классификациях грыж диафрагмы, приведем только классификацию, которая используется во Всесоюзном научном центре хирургии:
Классификация диафрагмальных грыж.
1.Травматические:
а) Истинные;
б) Ложные.
2. Нетравматические:
1) Ложные врожденные грыжи;
2) Истинные грыжи слабых зон диафрагмы;
3) Истинные грыжи атипичной локализации;
4) Грыжи естественных отверстий диафрагмы:
а) пищеводного отверстия;
б) редкие грыжи естественных отверстий.
Общая семиотика диафрагмальных грыж.
Клинические проявления грыж диафрагмы зависит от трех основных факторов: 1) сдавления и перегибов в грыжевых воротах органов брюшной полости, перемещенных в грудную клетку; 2) компрессии легкого и смещения средостения выпавшими через отверстие диафрагмы органами и 3) нарушения функции самой диафрагмы. Все симптомы грыжи могут быть разделены на: 1) гастроинтестинальные, связанные с нарушением деятельности перемещенных органов брюшной полости, и 2) кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких или смещения средостения. К симптомам, которые можно связать непосредственно с поражением самой диафрагмы, следует отнести лишь боли, иррудиирующие в надключичное пространство и надплечье, что связано особенностями иннервации диафрагмы («френикус-симптом»). При релаксации диафрагмы причины проявления симптомов те же, но отсутствие грыжевых ворот обусловливает невозможность ущемления или даже выраженного сдавления переместившихся органов. Степень выраженности клинических симптомов зависит главным образом от характера, объема и степени наполнения перемещенных брюшных органов, а при грыжах, кроме того, от размеров, формы и характера грыжевых ворот. Чем больше объем сместившихся органов, тем более выражены симптомы сдавления легкого и смещения средостения. Все моменты, способствующие повышению внутрибрюшного давления, например поднятие тяжестей, беременность, запор, а также прием пищи, вызывают усиление или появление симптомов.
Значительные дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких грыжевых воротах, возникает ущемление, которое резко изменяет клиническую картину заболевания и вызывает резкое ухудшение общего состояния больного. На клинические проявления заболевания оказывает определенное влияние возраст больных. У новорожденных и детей первого года жизни, страдающих врожденной диафрагмальной грыжей, как правило, наблюдаются цианоз, одышка и даже асфиксия, в связи, с чем у них нередко ошибочно диагностируют врожденный порок сердца.
Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи служат: появление или усиление болей в подложечной области, в соответствующей половине грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу после еды, особенно обильной. Это заставляет больных, нередко чувствующих себя натощак практически здоровыми, резко ограничивать прием пищи. Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает облегчение. Оно отмечается больными также после опорожнения кишечника. Весьма типичным симптомом для диафрагмальной грыжи является ощущение «бульканья» или урчание в грудной клетке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в горизонтальное положение. Зависимость между выраженностью указанных выше симптомов и степенью наполнения желудочно-кишечного тракта имеет весьма существенное диагностическое значение.
Травматические диафрагмальные грыжи.
Первое подробное описание травматической диафрагмальной грыжи принадлежит Амбруазу Паре. Еще в 1594 году описание двух наблюдений травматической диафрагмальной грыжи, одна из которых развилась после огнестрельного торакоабдоминального ранения.
В России первое известное нам сообщение о травматической диафрагмальной грыже опубликовал в 1852 г. И. В. Буяльский.
Почти все наблюдения травматических диафрагмальных грыж до конца XIX в. представляли собой секционные находки. Лишь с начала XX столетия стало быстро возрастать число прижизненно диагностированных грыж.
В отечественной литературе И. Д.Корабельников по 1950 г. включительно обнаружил описание 268 травматических диафрагмальных грыж.
Этиология и патологическая анатомия травматических диафрагмальных грыж.
Источником развития травматических диафрагмальных грыж может быть любое как открытое, так и закрытое повреждение грудобрюшной преграды. Эвентрация органов брюшной полости через рану на диафрагме происходит либо в момент травмы, либо через тот или иной промежуток времени после нее, иногда даже через многие месяцы и годы.
Повреждения диафрагмы при закрытой травме грудной клетки составляет 0,8-2,2% (Петровский Б.В. и соавт., 1965). По мнению И.Д. Корабельникова (1951), травматические грыжи диафрагмы чаще развиваются вследствие открытых ранений – огнестрельные, колото-резаные, реже – при закрытой травме – сдавлении, падении с высоты и другие.
В литературе описываются истинные травматические диафрагмальные грыжи, которые развиваются после тангенциальных ранений купола грудобрюшной преграды с повреждением только плевры и мышечного слоя. Оставшаяся неповрежденной диафрагмальная брюшина, постепенно растягиваясь, образует грыжевой мешок. Особенностью таких грыж является отсутствие значительных сращений грыжевого содержимого с мешком.
При наиболее часто встречающихся ложных травматических диафрагмальных грыжах ворота, как правило, локализуются на левом куполе диафрагмы. Значительная редкость правосторонних травматических грыж грудобрюшной преграды обусловлена защитным действием печени.
При левосторонних грыжах дефекты могут иметь весьма разнообразную локализацию. Размеры дефекта при травматической диафрагмальной грыже могут быть различными: от небольшого отверстия, пропускающего один палец, до полной плевро-перитониальной коммуникации. Особенно широкими грыжевые ворота бывают при отрывах диафрагмы разрывах ее купола.
Форма грыжевых ворот при травматической грыже бывает округлой или щелевидной, со сглаженными углами. Это является результатом рубцового изменения краев дефекта, а также их длительного растяжения эвентрированными органами.
Очень часто края отверстия срастаются с подлежащими к дефекту органами. Если этого не происходит, то возникает слияние верхнего и нижнего серозных листков диафрагмы. В этих случаях грыжевые ворота приобретают тот же вид, что и при врожденном дефекте, но при гистологическом исследовании в них удается обнаружить следы гемосидерина.
Рубцевание краев дефекта нередко придает грыжевым воротам вид фиброзного кольца, переходящего по периферии без резкой границы в неизмененные ткани диафрагмы.
При повреждениях диафрагмы, сопровождающихся разрывом проходящих в ней ствола и крупных ветвейдиафрагмального нерва, кнаружи от дефекта могут возникать выраженные атрофические изменения. Это истончение мышцы диафрагмы затрудняет надежное закрытие грыжевых ворот во время операции.
Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается поперечная ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой и другими органами.
Помимо возникновения спаек с диафрагмой в области грыжевых ворот, выпавшие в дефект органы, часто образуют прочное сращение грыжевого содержимого с легким и ребернойили медиастинальной плеврой. Наиболее выраженными эти сращения оказываются при грыжах, развившихся в результате огнестрельных ранений. Чаще всего припаянным оказывается большой сальник, что объясняется, конечно, общеизвестным свойством этого органа легко образовывать сращения при любом воспалительном процессе.
При длительном существовании грыжи выпавшие органы могут претерпевать значительные изменения. В стенке кишки в области ее сдавления узкими грыжевыми воротами может развиться странгуляционноерубцовое кольцо, которое способно поддерживать явления частичной кишечной непроходимости, даже и после устранения грыжи. В желудке, соответственно странгуляционной борозде, иногда возникают язвы, о прободении которых нередко сообщается в печати. В выпавшей части желудка иногда возникает венозный застой, приводящий к внутреннему кровотечению.