Смекни!
smekni.com

Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы (стр. 2 из 11)

При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафраг­мы или расширенное естественное отверстие в диафрагме. В отличие от грыж при релаксации диафрагмы наблюдается резкое истончение ее, от­сутствуют мышцы в целом куполе диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок и весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости. Не останавливаясь подробно на многочисленных классификациях грыж диафрагмы, приведем только классификацию, которая используется во Всесоюзном научном центре хирургии:

Классификация диафрагмальных грыж.

1.Травматические:

а) Истинные;

б) Ложные.

2. Нетравматические:

1) Ложные врожденные грыжи;

2) Истинные грыжи слабых зон диафрагмы;

3) Истинные грыжи атипичной локализации;

4) Грыжи естественных отверстий диафрагмы:

а) пищеводного отверстия;

б) редкие грыжи естественных отвер­стий.

Общая семиотика диафрагмальных грыж.

Клинические проявления грыж диафрагмы зависит от трех основных факторов: 1) сдавления и перегибов в грыже­вых воротах органов брюшной полости, перемещенных в грудную клетку; 2) компрессии легкого и смещения средостения выпавшими через отверстие диа­фрагмы органами и 3) нарушения функции самой диафрагмы. Все симптомы грыжи могут быть разделены на: 1) гастроинтестинальные, связанные с нарушением деятельности перемещенных органов брюшной по­лости, и 2) кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких или смещения средостения. К симптомам, которые можно связать непосредственно с поражением самой диафрагмы, следует отнести лишь боли, иррудиирующие в надключичное пространство и надплечье, что связано особенностями иннервации диафрагмы («френикус-симптом»). При релаксации диафрагмы причины проявления симпто­мов те же, но отсутствие грыжевых ворот обусловливает невозможность ущемления или даже выраженного сдавления переместившихся органов. Степень выраженности клинических симптомов зависит главным обра­зом от характера, объема и степени наполнения перемещенных брюшных органов, а при грыжах, кроме того, от размеров, формы и характера грыжевых ворот. Чем больше объем сместившихся органов, тем более выражены симптомы сдавления легкого и смещения средостения. Все моменты, способствующие повышению внутрибрюшного давления, на­пример поднятие тяжестей, беременность, запор, а также прием пищи, вызывают усиление или появление симптомов.

Значительные дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких гры­жевых воротах, возникает ущемление, которое резко изменяет клиниче­скую картину заболевания и вызывает резкое ухудшение общего состоя­ния больного. На клинические проявления заболевания оказывает опре­деленное влияние возраст больных. У новорожденных и детей первого года жизни, страдающих врожденной диафрагмальной грыжей, как пра­вило, наблюдаются цианоз, одышка и даже асфиксия, в связи, с чем у них нередко ошибочно диагностируют врожденный порок сердца.

Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи служат: появление или усиление болей в подложечной области, в соответствую­щей половине грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу пос­ле еды, особенно обильной. Это за­ставляет больных, нередко чувст­вующих себя натощак практиче­ски здоровыми, резко ограничи­вать прием пищи. Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает об­легчение. Оно отмечается больны­ми также после опорожнения ки­шечника. Весьма типичным симп­томом для диафрагмальной гры­жи является ощущение «булька­нья» или урчание в грудной клет­ке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в горизон­тальное положение. Зависимость между выраженностью указан­ных выше симптомов и степенью наполнения желудочно-кишечного тракта имеет весьма существенное диагностическое значение.

Травматические диафрагмальные грыжи.

Первое подробное описание травматической диафрагмальной грыжи принадлежит Амбруазу Паре. Еще в 1594 году описание двух наблюдений травматической диафрагмальной грыжи, одна из которых развилась после огнестрельного торакоабдоминального ранения.

В России первое известное нам сообщение о травматической диафрагмальной грыже опубликовал в 1852 г. И. В. Буяльский.

Почти все наблюдения травматических диафрагмальных грыж до конца XIX в. представляли собой секционные находки. Лишь с начала XX столетия стало быстро возрастать число прижизненно диагностированных грыж.

В отечественной литературе И. Д.Корабельников по 1950 г. вклю­чительно обнаружил описание 268 травматических диафрагмальных грыж.

Этиология и патологическая анатомия травматических диафрагмальных грыж.

Источником развития травматических диафрагмальных грыж может быть любое как открытое, так и закрытое повреждение грудобрюшной преграды. Эвентрация органов брюшной полости через рану на диафрагме происходит либо в момент травмы, либо через тот или иной промежуток времени после нее, иногда даже через многие месяцы и годы.

Повреждения диафрагмы при закрытой травме грудной клетки составляет 0,8-2,2% (Петровский Б.В. и соавт., 1965). По мнению И.Д. Корабельникова (1951), травматические грыжи диафрагмы чаще развиваются вследствие открытых ранений – огнестрельные, колото-резаные, реже – при закрытой травме – сдавлении, падении с высоты и другие.

В литературе описываются истинные травматические диафрагмальные грыжи, которые развиваются после тангенциальных ранений купола грудобрюшной преграды с повреждением только плевры и мышечного слоя. Оставшаяся неповрежденной диафрагмальная брюшина, постепенно растягиваясь, образует грыжевой мешок. Особенностью таких грыж является отсутствие значительных сращений грыжевого содержимого с мешком.

При наиболее часто встречающихся ложных травматических диафрагмальных грыжах ворота, как правило, локализуются на левом куполе диафрагмы. Значительная редкость правосторонних травматических грыж грудобрюшной преграды обусловлена защитным действием печени.

При левосторонних грыжах дефекты могут иметь весьма разнообразную локализацию. Размеры дефекта при травматической диафрагмальной грыже могут быть различными: от небольшого отверстия, пропускающего один палец, до полной плевро-перитониальной коммуникации. Особенно широкими грыжевые ворота бывают при отрывах диафрагмы разрывах ее купола.

Форма грыжевых ворот при травматической грыже бывает округлой или щелевидной, со сглаженными углами. Это является результатом рубцового изменения краев дефекта, а также их длительного растяжения эвентрированными органами.

Очень часто края отверстия срастаются с подлежащими к дефекту ор­ганами. Если этого не происходит, то возникает слияние верхнего и ниж­него серозных листков диафрагмы. В этих случаях грыжевые ворота при­обретают тот же вид, что и при врожденном дефекте, но при гистологиче­ском исследовании в них удается обнаружить следы гемосидерина.

Рубцевание краев дефекта нередко придает грыжевым воротам вид фиброзного кольца, переходящего по периферии без резкой границы в не­измененные ткани диафрагмы.

При повреждениях диафрагмы, сопровождающихся разрывом прохо­дящих в ней ствола и крупных ветвейдиафрагмального нерва, кнаружи от дефекта могут возникать выраженные атрофические изменения. Это истончение мышцы диафрагмы затрудняет надежное закрытие грыжевых ворот во время операции.

Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается попереч­ная ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой и другими органами.

Помимо возникновения спаек с диафрагмой в области грыжевых ворот, выпавшие в дефект органы, часто образуют прочное сращение грыжевого содержимого с легким и ребернойили медиастинальной плеврой. Наиболее выра­женными эти сращения оказываются при грыжах, развившихся в резуль­тате огнестрельных ранений. Чаще всего припаянным оказывается боль­шой сальник, что объясняется, конечно, общеизвестным свойством этого органа легко образовывать сращения при любом воспалительном процессе.

При длительном существовании грыжи выпавшие органы могут пре­терпевать значительные изменения. В стенке кишки в области ее сдавления узкими грыжевыми воротами может развиться странгуляционноерубцовое кольцо, которое способно поддерживать явления частичной кишечной не­проходимости, даже и после устранения грыжи. В желудке, соответственно странгуляционной борозде, иногда возникают язвы, о прободении которых нередко сообщается в печати. В выпавшей части же­лудка иногда возникает венозный застой, приводящий к внутреннему кро­вотечению.