Обязательным является оставление после операции дренажа в плевральной полости для постоянной аспирации воздуха и содержимого, а также для постепенного расправления легкого.
Трансторакальные операции по поводу дефекта диафрагмы лучше всего выполнять, в зависимости от локализации дефекта, через широкий разрез в седьмом или восьмом межреберье, с пересечением реберной дуги. Принципы ушивания дефекта те же, что и при трансабдоминальном доступе.
ИСТИННЫЕ ГРЫЖИ СЛАБЫХ ЗОН ДИАФРАГМЫ.
ПАРАСТеРнАЛЬНЫЕ ГРыжИ.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.
Парастернальные грыжи встречаются сравнительно редко, они составляют от 2 до 6% всех диафрагмальных грыж.
Большая группа авторов называет их грыжей Морганьи, который впервые описал ее в 1761 г. У больного, которого наблюдалМорганьи, грыжа выходила через правую грудино-реберную щель. Не меньшее распространение получило название “грыжа Ларрея” в честь выдающегося французского хирурга, который в 1824 г. использовал левую грудино-реберную щель для доступа к перикарду и описал этот подход в 1829 г.
Вопрос о приоритете описания этого вида диафрагмальных грыж до сих пор остается спорным. Поэтому для обозначения истинных диафрагмальных грыж, развивающихся около грудины, более обоснованным является термин “парастернальные грыжи диафрагмы”. Парастернальные грыжи, в зависимости от точной локализации грыжевых ворот, подразделяются на ретрокостостернальные и ретростернальные.
К ретрокостостернальным относятся грыжи, выходящие в грудную полость через грудино-реберный треугольник. При этой патологии имеется грыжевой мешок, выступающий в плевральную полость соответствующей стороны и состоящий из брюшины и плевры с более или менее выраженной прослойкой соединительной и жировой ткани между ними. Ретрокостостернальные грыжи обычно располагаются справа от грудины. По данным Б.В. Петровского и соавторов (1965) правосторонняя грыжа встречается чаще в 10-12 раз, чем левосторонняя.
Преобладание правосторонних парастернальных грыж может быть объяснено неодинаковым отношением перикарда и сердца к правому и левому грудино-реберному треугольникам. В то время как большая часть левого грудино-реберного треугольника прикрыта сердцем, расположенным больше влево от срединной линии, правый треугольник остается менее “защищенным” им, благодаря чему присасывающее действие грудной полости в этом отделе диафрагмы более выражено.
К парастернальным грыжам, наряду с ретрокостостернальными, выходящими через грудино-реберный треугольник, мы относим и ретростернальные грыжи, развитие которых связано с врожденным отсутствием или недоразвитием мышечного слоя грудинной части диафpaгмы.Они представляют собой истинные грыжи с мешком, расположенным в переднем средостении непосредственно за грудиной спереди от перикарда. При значительных размерах грыжи мешок обычно смещается в сторону от средней линии, выпячиваясь в плевральную полость, чаще правую.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Клинические проявления парастернальных грыж зависят в первую очередь от характера органов, являющихся содержимым грыжевого мешка, и от степени их сдавления в грыжевых воротах. Кроме того, при значительных размерах грыжи возникают симптомы, связанные со сдавлением и смещением органов грудной клетки. В то же время нередки наблюдения, когда грыжа, даже весьма значительная по рамерам, остается абсолютно бессимптомной и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании.
Иногда под влиянием тяжелого физического труда, травмы, беременности и родов или значительной прибавки в весе, т.е. при самых разнообразных состояниях, ведущих к повышению внутрибрюшного давления, грыжа, длительное время не дававшая никаких симптомов, начинает вызывать ряд неприятных ощущений.
В литературе имеются указания, что в 10—15% случаев они могут давать ущемление.
При развития ущемления возникают симптомы, характерные для странгуляционной кишечной непроходимости, по поводу которой большинство больных подвергается экстренной лапаротомии, причем правильный диагноз устанавливают только во время операции.
Клиническая диагностика парастернальных грыж представляет значительные трудности, поскольку жалобы больных не являются характерными только для этого заболевания, а данные, полученные при объективном обследовании, чаще всего скудны.
Рентгенодиагностика правосторонних ретрокостостернальных грыж сравнительно проста при наличии в грыже газосодержащего органа брюшной полости.
При простой обзорной рентгенографии обнаруживается округлая или овальная ячеистая с отдельными просветлениями тень в области правого кардио-диафрагмального угла. Ее интенсивность несколько меньше, чем интенсивность тени прилежавших к ней печени и сердца, причем величина и число просветлений могут меняться в зависимости от степени наполнения кишечника (“симптом изменчивости” рентгенологической картины). В отдельных случаях в этой области можно видеть и более крупные скопления газа над диафрагмой и типичную для толстого кишечника гаустрацию.
В боковой проекции ячеистое затемнение располагается сразу кзади от передней грудной стенки и обычно накладывается на тень сердца.
Контрастное исследование желудка в ряде случаев позволяет установить, что в наддиафрагмальное пространство переместилась часть желудка, который при профильном исследовании в отличие от грыжи пищеводного отверстия расположен не в заднем, а в переднем средостении непосредственно за грудиной.
При исследовании через 24 часа после приема контраста внутрь (или при ирригоскопии) при грыжах, содержащих петлю толстой кишки, последняя видна в наддиафрагмальном пространстве справа от грудины, причем обычно отмечается отчетливое сдавление обоих ее колен соответственно месту прохождения через диафрагму (“симптом сдавления” или “обтекания”).
Значительно более трудна диагностика правосторонних ретрокостостернальных грыж, содержащих только один сальник. Косвенным признаком, позволяющим заподозрить наличие сальниковой ретрокостостернальной грыжи, является перегиб средней части поперечной ободочной кишки в виде буквы “л”, причем вершина ее направлена в сторону гомогенной округлой тени, расположенной над диафрагмой.
Наиболее ценным диагностическим методом является пневмоперитонеум, при котором воздух может проникнуть в грыжевой мешок, расположенный над диафрагмой, причем на фоне газа в ряде случаев можно отметить более контрастную тень сальника. Меньшее диагностическое значение имеет пневмоперитонеум при обширных сращениях сальника с грыжевыми воротами, когда воздух не проникает в грыжевой мешок. Но и в этих случаях на фоне воздуха может выявляться тень сальника, подходящего к грыжевым воротам.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Показания к операции.
По данным Б.В. Петровского большинство современных хирургов являются сторонниками оперативного лечения парастернальных грыж, содержащих органы брюшной полости.
Риск вмешательства по поводу неосложненной грыжи при современном уровне развития хирургии ничтожен, в то же время он резко возрастает при возникновении ущемления. Само собой разумеется, что окончательно вопрос об операции решается только после всестороннего клинического обследования больных, позволяющего исключить наличие противопоказаний к вмешательству.
Выбор доступа.
Вопрос о выборе доступа при операциях по поводу парастернальных грыж дискутируется до настоящего времени.
При уверенности в диагнозе парастернальной грыжи предпочтительно пользоваться а6доминальным доступом. Трансабдоминальный подход является не только менее травматичным, но и значительно более удобным доступом. Грыжевые ворота оказываются расположенными непосредственно у верхнего края срединного лапаротомного разреза. При этом создаются лучшие условия для осмотра области как правого, так и левого грудино-реберных треугольников, что имеет большое практическое значение в связи с возможностью двусторонней локализации грыжи.
Трансторакальный же подход может быть рекомендован лишь в следующих редких случаях:
1) при сочетании парастернальной грыжи с другими заболеваниями органов грудной полости, требующими хирургического лечения (если имеется возможность выполнить оба вмешательства из одного доступа);
2) после безуспешной попытки устранить грыжу из абдоминального доступа;
3) когда данные рентгенологического обследования свидетельствуют о наличии выраженных сращений в грыжевом мешке.
Поскольку при ущемлении парастернальной грыжи возникают признаки острого живота (кишечной непроходимости), подавляющее большинство этих больных подвергается экстренной лапаротомии, при которой, как правило, после рассечения грыжевых ворот удается низвести ущемленные органы в брюшную полость.
(ГРЫЖИ БОГДАЛеКА)
В 1850 году Богдалек выделил грыжу, развивающуюся через описанный им пояснично-реберный треугольник и аналогичную по своей природе истинным парастернальным грыжам. В классификацияхгрыжа щели Богдалека относится именно к истинным, т. е. имеющим грыжевой мешок. Встречаются эти грыжи весьма редко.
Тrigonum lumbocostale отделяет реберную часть диафрагмы от поясничной и в норме представляет узкую треугольную щель, обращенную основанием к XII ребру и лишь сверху, т. е. со стороны грудной полости, прикрытую серозным листком (плеврой). Снизу к реберно-поясничному треугольнику диафрагмы прилежит не брюшина, а жировая капсула почки и надпочечник. Поэтому для развития грыжи через щель Богдалека необходимо, чтобы эта щель распространялась по направлению к куполу диафрагмы на значительно большее расстояние, чем это обычно наблюдается. Редкость истинных люмбокостальных грыж обусловлена, таким образом, особенностями анатомического строения щели Богдалека.