Постменопауза (третья фаза) характеризуется полным или почти полным прекращением гормональной функции яичников и развитием возрастной атрофии половых органов.
К преждевременному развитию климакса относят наступление его до 40 лет.
Высшим центром, регулирующим функции мужских половых органов, является гипоталамус, в дугообразном и вентромедиальном ядрах которого продуцируется гонадотропин-рилизинг-гормон. У мужчин функционирует постоянный тонический центр секреции гонадолиберина, у женщин – циклический.
Секреция гонадолиберина регулируется по принципу обратной отрицательной связи, проявляющейся в трех вариантах:
1. Ультракороткая
2. Короткая
3. Длинная
Климакс у мужчин является отражением гормональной перестройки организма.
Таким образом, этиология климакса у мужчин связана с биологическими механизмами старения. Это сопровождается выраженной дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы и ВСД. В ряде случаев причиной климакса служит не возростная инволюция половых желез, а различные заболевания их.
Основные этапы диагностики климактерического синдрома.
Анамнез. Вследствие многообразия проявлений климактерического синдрома особенно важное значение при обследовании больных имеет не только целенаправленный опрос по системам, но и детализация жалоб, уяснение причин, способствующих их возникновению. Особое значение это приобретает в случаях, когда на первый план выступают симптомы вовлечения в процесс органов кровообращения.
У женщин с климактерическим синдромом преобладают жалобы на периодическое, не связанное с какими-либо внешними факторами, сердцебиение, боль в сердце, сжатие в груди, одышку. При опросе обычно выясняется, что все эти жалобы сочетаются с чувством жара в виде приливов, повышенной потливостью и т. д. Как правило, боль в сердце не иррадиирует в левую руку, лопатку, шею, не снимается приемом сосудорасширяющих средств, в том числе нитроглицерина. Возможно исчезновение боли спустя 15—20 мин после приема нитроглицерина, что свидетельствует против ее стенокардическогогенеза. Обычно боль успокаивается в результате приема седативных средств (бромидов, валерианы, аалокардина и др.).
Выясняется характер взаимосвязи боли в сердце с физической нагрузкой. При климактерической кардиомиопатии боль в сердце при физической нагрузке, как правило, проходит. Это особенно важно учитывать при наличии жалоб на боль в сердце у мужчин, которым чаще всего в таких случаях ставится диагноз ишемической болезни сердца. Следует также уточнить характер одышки, которая в отличие от одышки при патологии органов дыхания или кровообращения не связана с физической нагрузкой, появляется нередко в покое, проявляется ощущением нехватки воздуха, носит кратковременный характер и исчезает или ослабевает при физической нагрузке. Сочетание у женщин боли в сердце, одышки с вегетативными расстройствами (приливами) подтверждает их климактерический генез.
У части больных, в том числе и у мужчин, возможна иррадиация боли в сердце в левую руку, лопатку. При этом для дифференциации климактерической кардиомиопатии и ишемической болезни сердца весьма важно выяснить эффективность сосудорасширяющих средств, влияние физической нагрузки, а также использовать дополнительные методы исследования, в том числе электрокардиографию с велоэргометрией.
К характерным проявлениям патологического климакса относятся психоневрологические расстройства (раздражительность, вспыльчивость, быстрая смена настроения, головная боль, нарушение сна и др.). Могут возникать симптомы гипостениче-ского (беспокойно-депрессивные состояния, навязчивость идей, фобии, эволюционирующие в сторону психастении) и гиперстенического типа (обидчивость, приступы ревности, ипохондрические проявления).
В период климакса нередко возникает увеличение щитовидной железы, чаще всего узлового характера. Наличие увеличения щитовидной железы нередко ведет к гипердиагностике диффузного токсического зоба. Однако в отличие от токсического зоба тахикардия при климактерическом синдроме непостоянная, отсутствуют симптомы повышения основного отмена (снижениемассы тела при сохранном аппетите, плохая переносимость тепла и др). Вместе с тем наблюдаются приливы жара к лицу, груди, сопро- вождающиеся покраснением кожи, выраженной потливостью верхней половины туловища и другими вегетативныминарушениями, отсутствующими при диффузном токсическою зобе. Таким образом, в процессе собирания анамнеза во многом решается вопрос диагностики и дифференциальной диагностики климактерического синдрома и сходных с ним состояний.
Необходимо выяснить наличие других возможных проявлений патологического климакса, а именно: вестибулярных расстройств (головокружение, иногда в виде приступов, сопровождающееся шумом в ушах, тошнотой, реже рвотой, нарушением равновесия при ходьбе), изменений функции органов пищеварения, связанных в первую очередь с дискинезией полых органов, нарушением аппетита Нередко проявлением патологического климакса может быть боль в крупных суставах (коленных, локтевых, плечевых), позвоночнике с появлением симптомов вторичного радикулита, синдрома вертебряльной артерии (при шейном остеохондрозе).
Обращает на себя внимание возникновение в ряде случаев (чаще всего при раннем климаксе) типичныхгипоталамическихрасстройств в виде приступов сердцебиения, головной боли, головокружения, повышения артериального давления, иногда озноба с повышением температуры тела, которые заканчиваются пароксизмальнойполиурйей.
Объективное исследование. Результаты объективного исследования, как правило, весьма скудные и неспецифичные. Нередко отмечается увеличение массы тела, причем с диспластическимраспределением подкожной жировой клетчатки (преимущественно в области туловища, пояса верхних конечностей у женщин и в области туловища, пояса нижних конечностей—у мужчин). Одним из проявлений повышенной секреции кортикотропинаи, следовательно, гормонов коркового вещества надпочечников, у женщин может быть рост волос на верхней губе, вокруг сосков молочных желез.
Гормональные изменения, повышенная возбудимость вазомоторного центра являются причиной развития артериальной гипертензии (у 20—30 % женщин и у 40—70 % мужчин, страдающих климактерическим синдромом) с преимущественным повышением ,диастолического артериального давления и гипертрофией левого желудочка
В тех случаях, когда диагноз климактерического синдрома установлен, следует определить его форму: типичная, или неосжненная, осложненная (в сочетании с ишемической,гипертонической болезнью, сахарным диабетом, артропатией,остеопорозом) и атипичная, при которой превалируют симптомы, свидетельствующие о первичныхнарушениях в области гипоталамуса, что проявляется гипоталамическим синдромом (чаще всего при раннем климаксе у молодых женщин). В зависимости от частоты вегетативных пароксизмов различают легкое (до 10 в сутки), средней тяжести (II—30) и тяжелое течение (свыше 30 в сутки) климактерического синдрома.
Дополнительные исследования. В первые дни обследования проводится общий анализ крови, мочи, ТТГ, исследование уровня калия, натрия в плазме крови, электрокардиография с физической нагрузкой (по показаниям), рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При патологическом климаксе электрокардиограмма нормальная либо характеризуется патологией зубца Т в виде его снижения, сглаживания и перехода в отрицательный, смещением интервалаS —Т, особенно в правых (V1 — Vз), реже в левых(V5—V6) грудных отведениях, без динамических изменений (в отличие от изменений, обусловленных ишемией), в том числе и после физической нагрузки. Проба с нитроглицерином не только не улучшает, но иногда даже ухудшает показатели ЭКГ и самочувствие больных. В то же время назначение анаприлина, препаратов калия в ряде случаев оказывает положительное влияние на ее показатели.
При сложности дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и климактерической кардиомиопатии, особенно у мужчин в связи с отсутствием вегетативных расстройств (приливов), следует провести пробу с тестэнатом, после введения которого спустя несколько дней боль в сердце при климактерическом синдроме прекращается, тогда как при ишемической болезни сердца ее характер существенно не изменяется. Проводится проба с хлоридом калия или анаприлином.
Следует, однако, учитывать возможность сочетания ишемической болезни сердца с климактерической кардиомиопатией, что требует определенной настороженности при диагностике и более широкого использования в лечении комплексной терапии.
Дальнейшее обследование включает консультации невропатолога, окулиста (глазное дно, поля зрения), гинеколога, цитологическое исследование влагалищного мазка, по показаниям исследование суточной экскреции с мочой 17-кетостероидов, по возможности определение содержания в крови гонадотропина, в моче—эстрогенов,прогестерона,тестостерона (у мужчин). По показаниям исследуют поглощение 131I щитовидной железой.
Клиническая картина: