Нередко встречаются стертые формы нарушенной внематочной беременности (М.Г.Шевчук, В.П.Хохоля, И.М.Шевчук, 1992) со сравнительно небольшим кровотечением, изменения со стороны наружных и внутренних половых органов могут быть также незначительными, а результаты пункции заднего свода влагалища отрицательными (технические погрешности, спайки в брюшной полости). Это является причиной диагностических ошибок, когда больных оперируют с дооперационным диагнозом острого аппендицита, а на операции у них обнаруживается внематочная беременность. По данным Н.С.Утешева с соавт. (1975), в Московском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского за 10 лет ошибочный диагноз острого аппендицита был поставлен у 28 больных с нарушенной внематочной беременностью, хотя все они до операции внимательно обследовались квалифицированными хирургами и гинекологами. Поэтому следует согласиться с утверждением Е.Г.Дегтярь (1971), что окончательный диагноз стертой формы нарушенной внематочной беременности ставится путем диагностической лапаротомии.
Перекрут и разрыв кисты яичника чаще всего взаимосвязаны между собой. Перекрут кисты яичника обусловлен наличием ножки, а разрыв ее возникает вследствие перекрута. Однако разрыв кисты яичника может произойти вследствие воспалительной деструкции ее стенки (Е.Г.Дегтярь, 1971). Перекрут и разрыв большой кисты яичника сопровождаются выраженной клиникой «острого» живота, появляется боль над лобком, которая может охватывать также правую подвздошную область, иррадиирует в спину, промежность, распространяется на внутреннюю поверхность бедер. Наблюдается многократная рвота, мучительная тошнота рефлекторного характера, поллакиурия, учащенные позывы на дефекацию. Поведение больных беспокойное. При значительном кровотечении из стенки кисты появляются также симптомы внутреннего кровотечения: общая слабость, головокружение, шум в ушах, бледность кожных покровов, тахикардия. При исследовании живота в редких случаях удается пропальпировать кисту, но обычно при самой тщательной пальпации этим методом не удается установить причину острой боли внизу живота, хотя отмечают некоторую резистентность и даже отчетливое защитное напряжение мышц и положительные симптомы раздражения брюшины. Температура тела в норме. Разница между температурой тела в подмышечной впадине и прямой кишке не превышает 0.5-0.7°С. Бимануальное исследование в этих случаях позволяет выявить округлую, с гладкой поверхностью, эластичную болезненную опухоль, которая достаточно отчетливо отделяется от матки и имеет ножку.
По Мнению Е.Г.Дегтярь (1971), отрицательные результаты гинекологического исследования объясняются напряжением брюшной стенки, которое препятствует полноценной пальпации яичников и маточных труб. Значительно улучшить результаты бимануального исследования можно на фоне расслабления мышц передней брюшной стенки, которое достигается применением кратковременного наркоза. При исследовании крови обнаруживается некоторое снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, если разрыв кисты сопровождается внутрибрюшным кровотечением. При незначительном кровотечении и перекруте кисты такие изменения не выявляются. Не изменяется также количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула крови.
Приходится дифференцировать с острым аппендицитом болевую и смешанную формы (при наличии небольшого кровотечения) апоплексии правого яичника (анемическую форму с выраженным кровотечением чаще приходится дифференцировать с разрывом трубы при внематочной беременности, при этом дифференциальную диагностику при наличии признаков значительного кровотечения не следует затягивать, так как тактика при этих патологических состояниях аналогична - срочная лапаротомия (Василевская Л.Н., Грищенко В.И., 1985)) . Как правило заболевание развивается внезапно, среди полного здоровья. Чаще яичниковое кровотечение связано с разрывом фолликула и возникает между 12-м и 16-м днем менструального цикла (овуляция). Появляются резкие боли внизу живота или в подвздошной области на стороне поражения, иррадиирующие в ногу или в задний проход. Окончательный диагноз, как правило, устанавливается во время операции. При яичниковых кровотечениях обычно нет задержки менструации, отсутствуют субъективные признаки беременности. Пальпация живота болезненна, иногда можно определить напряжение передней брюшной стенки на стороне поражения и симптомы раздражения брюшины. При гинекологическом исследовании вероятных признаков беременности не обнаруживается (отсутствие цианоза слизистых оболочек, нормальные размеры матки и пр.). Пальпация придатков матки на стороне поражения резко болезненна (может быть затруднена из-за напряжения мышц передней брюшной стенки). Необходимость дифференциальной диагностики в данной ситуации обусловлена тем, что это состояние стоит как бы на границе выделенных нами групп заболеваний, нуждающихся, либо не нуждающихся в срочном оперативном вмешательстве, так как при болевой форме, а также при смешанной форме апоплексии яичника допустимо консервативное ведение больных «со скальпелем в руках» в условиях стационара при отсутствии признаков нарастающего кровотечения. При аппендиците точка наибольшей болезненности во время пальпации определяется чаще всего примерно на середине прямой линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью правой подвздошной кости - при возникновении апоплексии правого яичника наибольшая болезненность при пальпации обнаруживается ниже этой точки. Отраженные боли при остром аппендиците концентрируются в основном в области пупка и эпигастрия, а при острых яичниковых кровотечениях они иррадиируют в ногу или задний проход. Для дифференциальной диагностики между аппендицитом и кровотечением из яичника имеет значение признак Промптова: при аппендиците исследование через прямую кишку вызывает резкую боль в области прямокишечно-маточного углубления, перемещение матки болезненно; при апоплексии болезненность дна прямокишечно-маточного углубления незначительна, в то время как приподнимание матки вызывает резкую боль. Немаловажное значение имеет исследование крови в динамике - отсутствие изменений со стороны красной крови при увеличении числа лейкоцитов и СОЭ более характерно для аппендицита.
Казалось бы, при наличии такой клинической симптоматики и данных дополнительных исследований диагноз перекрута, разрыва кисты или апоплексии яичника не должен вызывать сомнения. Тем не менее подавляющее большинство больных с этими патологическими состояниями оперируют с дооперационным диагнозом - острый аппендицит (Е.Г.Дехтярь, 1971; Н.С.Утешев с соавт., 1975). Гипердиагностика в этих случаях, видимо, обусловлена поспешным обследованием и недооценкой данных дополнительных методов исследования. Решающую при этом играет ориентировка врача не столько на уточнение диагноза, сколько на выявление показаний к операции.
Иная ситуация складывается при перекручивании и разрывах небольших ретенционных кист фолликула или желтого тела. Они проявляются такими же клиническими признаками, как и острый аппендицит, протекающий по типу гинекологических заболеваний. Внезапно появляется умеренная боль в правой подвздошной области и над лобком, которая никуда не иррадиирует. Поведение больных спокойное. Живот мягкий, но может быть резко болезненным в нижних отделах (больше в правой подвздошной области и над лобковым симфизом). Симптомы раздражения брюшины, Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Воскресенского отрицательны. Патологических изменений со стороны крови и мочи не обнаруживается. Самое тщательное гинекологическое обследование не подтверждает диагноз острого заболевания внутренних половых органов. Таких больных обычно не подвергают экстренной операции, а наблюдают за ними в течение 1-3 сут. Так как болевой симптом у них сохраняется, их рано или поздно оперируют по поводу острого аппендицита. Диагностические ошибки хирурга и его тактику В.А.Бондаренко и В.И.Лупальцев (1993) в подобных случаях считают «...вполне оправданной, поскольку атипичные формы даже деструктивного аппендицита нередко могут протекать без четких признаков воспаления и изменения со стороны картины крови...». В таких случаях определение активности гиалуронидазы и содержания сиаловых кислот в сыворотке крови может помочь в разрешении сложной диагностической задачи.
Таким образом, ошибки при проведении дифференциальной диагностики этой группы гинекологических заболеваний с острым аппендицитом встречаются сравнительно часто. Они обусловлены в основном схожестью клинической симптоматики атипичных форм этих заболеваний и острого аппендицита и необходимостью быстро избирать соответствующую тактику. Поскольку при обследовании этих больных врач в первую очередь убеждается в необходимости оперативного вмешательства, установление диагноза в какой-то степени отступает на второй план. Как это на первый взгляд не странно, руководствуясь неправильным диагнозом, врач избирает правильную тактику - производит срочную лапаротомию. Это не означает, что вопросы дифференциальной диагностики острого аппендицита с заболеваниями, требующими экстренной операции не должны разрабатываться. Безусловно, дифференциальная диагностика должна совершенствоваться, так как диагностические ошибки часто приводят к неправильному выбору обезболивания, оперативного доступа, вследствие чего план операции приходится менять во время вмешательства.
Острые гинекологические заболевания, требующие проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, но не требующие срочной операции.
Острые воспалительные заболевания женских половых органов (острый правосторонний аднексит). Для них, как и для острого аппендицита, характерным является внезапное возникновение боли в животе с преимущественной локализацией в правой подвздошной области и над лобковым симфизом, интенсивность которой может не меняться в течение определенного времени или же увеличиваться. При острых воспалительных заболеваниях яичников и маточных труб можно обнаружить ряд характерных признаков. В большинстве случаев боль внизу живота проявляется на фоне предшествующих гинекологических заболеваний. Острый аднексит чаще всего является обострением хронического воспалительного процесса. Острый приступ боли нередко совпадает с началом менструации или же с ее окончанием, переохлаждением, физическим напряжением или травмой. В анамнезе у таких больных могут быть указания на обострения воспалительного процесса в связи с абортом, осложненными родами, нередко у них отмечается бесплодие, нарушение менструального цикла. Общее состояние не нарушено. Больные обычно активны. Кожа розовая, язык влажный, ощущения сухости во рту нет.