Дифференциальный диагноз при ожирении (стр. 7 из 9)

2) аноректики-наполнители (или набухающие вещества) широко используются для снижения чувства голода. К этой группе препаратов относятся редувакс, неонормакол, амигель.

Эти препараты содержат агар или целлюлозу, способны увеличиваться в объеме после попадания в желудок, но они не перевариваются и выделяются кишечником (т. е. не являются пищей). Подобные вещества ароматизируют и употребляют во время еды.

С учетом того, что жировая ткань обладает свойством задерживать воду, при лечении ожирения могут быть использованы мочегонные препараты. Оптимальными средствами являются спиронолактоновые препараты (альдактон, верошпирон) и растительные средства (петрушка, листья ортосифона, медвежьи ушки и др.). Применение мочегонных, способствующих выведению калия и натрия, должно быть ограничено. При их употреблении необходимо дополнительное введение калия в дозе от 1,0 до 3,0 г в сут.

Важным фактором в лечении ожирения является регуляция стула. Рекомендуется исключить у больного запоры, добиться стула 1—2 раза в сут. Если это невыполнимо при помощи диеты, могут быть применены солевые (сернокислая магнезия и др.) или растительные слабительные.

Хирургические методы лечения

используются при выраженных случаях ожирения и заключаются в удалении большого сальника, резекции или временном выключении части тонкого кишечника. Как правило, эти методы дают косметический эффект на фоне большого риска осложнений. Кроме того, в последние годы апробирован и применяется в клинике метод аспирации подкожно-жировой клетчатки, получивший название липосакции. Липосакция легко переносится и дает отличный косметический эффект. Однако при сохранении прежнего образа жизни вес больных постепенно возвращается к исходному.

Симптоматическая терапия

подбирается индивидуально в зависимости от конкретных симптомов у данного пациента и может включать в себя противосклеротические, гипотензивные, коронаролитические средства, эстроген-гестагенные препараты и т. д.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ ПИТАЕТЕСЬ

Да	Нет
1) Я ем сладкое не менее 4-х раз в неделю;	-	-
2) Я часто перекусываю чем-нибудь между основными приемами пищи;	-	-
3) У меня обычно полдник через 2 часа после обеда;	-	-
4) Когда я перекусываю, то ем бутерброды или сладкое;	-	-
5) Когда я волнуюсь, переживаю, то невольно хочется чего-нибудь съесть;	-	-
6) Если я очень хочу есть, а обед не готов, то я обязательно чем-нибудь перекушу;	-	-
7) Я пью чай или кофе только со сладким;	-	-
8) Когда я смотрю телевизор, то люблю что-нибудь пожевать;	-	-
9) Перед выходом в город я что-нибудь ем;	-	-
10) Когда в доме кончается сладкое, то я на следующий день покупаю что-нибудь новенькое.	-	-

Каждое «Да» – 5 баллов.

Если сумма составила:

5 баллов – правильное питание;

10 – 15 баллов – следует ограничить количество углеводов и жиров;

20 и более – избыточный вес вызван частыми перекусами.

ЕСЛИ У ВАС ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЕС?

Для определения избыточного веса пользуются показателемИМТ(индекс массы тела): ИМТ = вес (кг)/рост (м)²

Например: если рост = 1.78 м, вес = 102 кг, ИМТ=102/(1.78)²=32

Если ИМТ = 20 - 25 - вес идеальный!

25—30 — избыточный вес. Следует подумать о диете.

более 30 — значительное превышение нормального веса.

АЛГОРИТМ РАСЧЕТА СУТОЧНОЙ КАЛОРИЙНОСТИ

- Идеальная масса тела (индекс Брока) = (рост (см) –100) ± 15%

- Расчет отклонения массы тела = фактический вес – идеальная масса тела

- Процентное соотношение от нормы = избыток массы тела х 100 / идеальная масса тела

- Расчет суточной потребности в энергии А (при абсолютном покое) в зависимости от степени ожирения

Тип телосложения	Отклонение массы тела	А (ккал/кг)
Худой	Дефицит ³ 5%	25
Нормальный	Избыток 5-10%	20
Ожирение I-II степени	Избыток 11-49%	17
Ожирение III степени	Избыток ³ 50%	15

Расчет суточной калорийности с учетом энергетических затрат

Характер трудовой деятельности	Общее количество энергии, ккал
Очень легкая	А+1/6А
Легкая	А+1/3А
Средней тяжести	А+1/2А
Тяжелая	А+2/3А
Очень тяжелая	А+ А

Эффективность действия препарата изолипан

ИЗОЛИПАН (3 МЕСЯЦА)	ПЛАЦЕБО (3 МЕСЯЦА)
ХОЛЕСТЕРИН	- 13 %	НД
ХОЛЕСТЕРИН ЛОНП	- 32 %	НД
ХОЛЕСТЕРИН ЛПВП	+ 11 %	НД
ТРИГЛИЦЕРИДЫ	- 22 %	НД
СВЯЗАННАЯ ГЛЮКОЗА	- 5.2 %	НД

К концу третьего месяца лечения изолипаном статистически достоверно уменьшились факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний больных ожирением.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОЖИРЕНИ

VI. ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА

Требования к исходному уровню знаний, умений, необходимых для выполнения практической работы:

Уметь определить форму и степень ожирения, объем дополнительных исследований и оценить их результаты.

Определить, сформулировать диагноз (основной, сопутствующий, осложнения).

Назначить лечение, рассчитать диету (количественный и качественный состав пищи).

На основании данных анамнеза, результатов объективного, в том числе лабораторного и инструментального исследований, выявить наличие следующих возможных синдромов ожирения:

— поражение органов кровообращения (миокардиодистрофия, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз центральных и периферических артерий, варикозное расширение вен, тромбофлебиты и др.);

— поражение органов пищеварения (дискинезии желчного пузыря и кишок, холецистит, желчнокаменная болезнь, жировой гепатоз, гепатит, хронический панкреатит, гастрит, гастроптоз);

— поражение органов дыхания (хронический бронхит, эмфизема легких, хроническая пневмония, дыхательная недостаточность как вследствие патологии легких, так и нарушения вентиляционной функции из-за поражения костно-мышечной системы грудной клетки и ограничения экскурсии диафрагмы);

— поражение опорно-двигательного аппарата (обменно-эндокринный артроз, артрит);

— поражение центральной и периферической нервной системы (гипоталамический синдром, нарушение функции ЦНС вследствие атеросклероза сосудов мозга, легочной и циркуляторной гипоксии, органические поражения головного мозга, вторичный радикулит вследствие поражения опорно-двигательного аппарата);

— поражение мочевых органов (мочекаменная болезнь, пиелонефрит);

— нарушение функции эндокринной системы (гиперинсулинизм, сахарный диабет, гипогенитализм, снижение либидо, потенции, нарушения овариально-менструальной функции, гипотиреоз, нарушение функции аденогипофиза, надпочечников);

— нарушение обмена вещества вследствие гормональных и других нарушений (липидного, водно-электролитного, белкового, углеводного).

VII. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Больная Л., 32 лет. Жалуется на избыточную массу тела, повышенную утомляемость, переодическую боль в правом подреберье, усиливающуюся после приема пищи. Аппетит нормальный. Ограничения в питании переносит хорошо. Масса тела значительно увеличилась 5 лет тому назад после родов. Предрасположена к полноте с детства. Развивалась нормально. Менструации с 15 лет, регулярные. Любит мучные изделия, сладости. Отец и мать страдают полнотой. Младший брат обычной упитанности.

Объективно. Рост – 168 см, масса тела – 96 кг. Отложение подкожной жировой клетчатки равномерное. Кожа обычной окраски и влажности. Пульс – 78 ударов в мин., ритмичный. АД – 135/80 мм.рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости в V межреберье на 1см. кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, болезненный. Симптом Ортнера положительный. Вторичные половые признаки развиты нормально. Щитовидная железа не увеличена.

Дополнительные исследования. Тест с сахарной нагрузкой: натощак – 5.5 ммоль/л, через 2 часа – 7.5 ммоль/л.

Вопросы и задания:

1.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

1.2. Назначьте диету.

1.3. Рассчитайте энергетическую ценность, количественный и качественный состав пищи.

1.4. Определите какие из препаратов следует назначить больному в первую очередь: а) анорексигенные, б) бигуаниды, в) сульфаниламидные сахароснижающие, г) мочегонные, д) гиполипидемические, е) тиреоидные гормоны.

2. Больная Л., 40лет. Жалобы – на головные боли, нарушение зрения, смену настроений, сонливость, периодическую гипертермию, жажду, повышенный аппетит, особенно во второй половине дня, чувство голода ночью. Нарушения менструальной функции (опсоменорея). Указанные жалобы возникли 6 лет без видимых причин. С этого времени начала увеличиваться масса тела (с 76 до 112 кг в настоящее время при росте 168 см).

Объективно.

Распределение подкожной жировой клетчатки по верхнему типу.

Отмечается пастозность лица, гирсутизм, жирная себорея, трофические нарушения кожи, мелкие розовые стрии на бедрах, животе, гиперпигментация шеи, локтей, лимфостаз нижних конечностей. АД—150/90 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: левая—на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, правая—в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца резко ослаблены, акцент II над легочным стволом. Дыхание везикулярное, ослабленное. ЧДД – 24 в минуту с периодами апноэ. Живот увеличен в объеме, вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Щитовидная железа не пальпируется.