Вторая группа состоит из больных, находящихся в донозологическом периоде эпилепсии. Это дети, перенесшие однократные или повторные эпилептические реакции, спонтанные эпилептические припадки, больные эпилептическим синдромом и некоторые больные с повторными неэпилептическими пароксизмами и с повторными ЦП, эпилептический или неэпилептический характер которых еще не определен окончательно. Диагноз эпилепсии этим больным не ставится, однако в связи с тем, что все они являются носителями опасных сочетаний значимых факторов риска по эпилепсии им проводится лечение основного заболевания и назначается постоянный превентивный прием антиконвульсантов по методике рассмотренной выше, на период времени не меньший чем 2 года после последнего пароксизма. Однако на практике, у конкретных больных, согласно общим принципам антиэпилептического лечения продолжительность превентивной терапии антиконвульсантами увеличивалась при воздействии дополнительных провоцирующих факторов в период ремиссии по припадкам. Например, при получении дополнительных органических повреждений мозга (черепно-мозговой травмы, энцефалита, менингита и др.) продолжительность превентивного лечения увеличивалась еще на 2 года, а при наступлении пубертатного периода - до его окончания.
Крайне важным является выполнение принципов продолжительности и непрерывности превентивного лечения. Исходя из этого, мы не можем поддержать методику назначения антиконвульсантов больным группы риска по эпилепсии короткими курсами - на период лихорадки, при ушибах головы и др. по нескольким причинам. Во-первых, некоторые антиконвульсанты, например, фенобарбитал, достигают стабильной терапевтической концентрации в плазме через 1,5-3 недели от начала его приема в средних суточных дозах. В этих условиях антиэпилептическое действие препарата не успевает проявиться во время лихорадки, которая заканчивается обычно значительно быстрее. Далее, та же методика предполагает и быстрое прекращение приема антиконвульсантов после окончания временного периода риска, что может, в свою очередь, спровоцировать припадок. И, наконец, известно, что вероятность как рецидива припадков, так и выздоровления больного эпилепсией, непосредственно связаны с продолжительностью ремиссии, то есть чем более продолжительной является ремиссия по припадкам, тем реже их рецидив и более возможным становится исход донозологического периода эпилепсии в выздоровление. В то же время замечено, что одной из самых частых причин рецидива припадков у больных эпилепсией является нарушение принципа непрерывности приема АЭП, порой даже в виде однократного пропуска приема препаратов.
Стойкость ремиссии по припадкам в донозологическом периоде эпилепсии, а следовательно и ее продолжительность, обеспечивается также и непрерывным поддержанием постоянного уровня концентрации препарата в плазме. Поэтому, весьма важным является своевременное увеличение абсолютной величины суточной дозы антиконвульсантов в связи с возрастом ребенка и увеличением массы его тела. Для этого в процессе диспансерного наблюдения необходимо взвешивать ребенка не реже чем 1 раз в 3 мес. и поддерживать запланированную дозу препарата из расчета на 1 кг массы тела. В целом эти больные наблюдаются с частотой 1 раз в 3 месяца и ЭЭГ исследование им проводится в плановом порядке каждые 6 мес. В случае ремиссии по припадкам в течение 2 лет и отсутствия отрицательной динамики на ЭЭГ, можно назначать постепенное снижение дозы антиконвульсанта с целью полной его отмены. Продолжительность этого процесса не должна составлять менее 6 мес., по истечению которых и при отсутствии рецидивов припадков больной снимается с учета.
Третья группа диспансерного наблюдения формируется из больных, находящихся в стадии манифестных проявлений эпилепсии. Основным критерием диагностики заболевания должно быть наличие у больного не менее двух неспровоцированных эпилептических припадков за период времени, максимальная продолжительность которых составляла не более 5 лет. Эти больные наблюдаются активно с частотой не реже 1 раз в 3 мес. и подвергаются ЭЭГ контролю дважды в год. Вопросы лечения, диспансеризации, течения болезни и критерии выздоровления детей больных эпилепсией подробно обсуждаются в соответствующей литературе, в том числе и в нашем руководстве для врачей [Миридонов В.Т., 1994]. И наконец, по мере наблюдения за больными необходимо предусмотреть возможную динамичность состава всех трех групп за счет выздоровления детей, естественного поступления новых больных и перемещения наблюдаемых из первой группы во вторую, из второй – в третью группу наблюдений.
В донозологическом периоде эпилепсии реабилитационные мероприятия являются неотъемлемой составной частью диспансерного наблюдения. Ограничение посещения детских учреждений и школы, не допускаются. Производится контроль возрастного режима дня и диеты. Рекомендуемая продолжительность сна, включая и дневное засыпание для детей младшего возраста составляет 12 часов, а для детей старшего возраста 10 часов. Основы диеты больных должна составлять белковая пища со значительным количеством молочных белков (творог, сыры и т.д.). Следует ограничивать прием жидкости, соленой пищи, копченостей и пряностей.
Всем больным показана лечебная физкультура и утренняя гимнастика. Вопрос о занятиях в спортивных секциях с участием в соревнованиях следует решать индивидуально. Противопоказаны водные, некоторые силовые виды спорта, например бокс, связанные с риском для жизни в случае развертывания припадка, либо дополнительно травмирующие больного.
Вопрос о профилактических прививках решается также индивидуально с учетом существующих официальных инструкций. Так, при неэпилептическом характере донозологических пароксизмов прививки осуществляются по возрастному графику, без каких-либо противопоказаний. При эпилептической реакции и первых спонтанных эпилептических припадках, вакцинацию весьма реактогенными вакцинами, как АКДС, вируса клещевого энцефалита и др., следует задержать на 6 месяцев. При судорожном варианте энцефалической реакции, судорогах при нейротоксикозе, профилактические прививки следует отсрочить на 6-12 месяцев, а при эпилептическом синдроме - до окончания позднего восстановительного периода основного заболевания. При проведении профилактических прививок рекомендуется шире использовать антигистаминные препараты за 7-10 дней до и в течение 2 недель после прививки.
Профилактика эпилепсии традиционно складывается из мероприятий первичного и вторичного, специфического и неспецифического характера. Первичная профилактика, к сожалению, не является специфической, хотя и имеет своей целью недопущение развертывания у ребенка не только эпилептических, но и неэпилептических пароксизмов. Поскольку, в наших наблюдениях, основным этиологическим фактором церебральных пароксизмов у детей являлись органические повреждения мозга, полученные в период беременности и родов, становится очевидным, что основу первичной профилактики эпилепсии составляет профилактика пре- перинатальной энцефалопатии. Однако, этого мало. Оказалось, что органический очаг у больных эпилепсией и неэпилептическими пароксизмами часто локализуется в неспецифических системах мозга, повреждение которых не всегда вписывается в рамки традиционных клинических вариантов перинатальной энцефалопатии. Более того, клинически оформленный вариант этого заболевания с наличием его острого периода отнюдь не является обязательным для получения, тем не менее, эпилептогенного повреждения мозга. В то же время установлено, что подавляющее большинство детей, больных эпилепсией, рождается в условиях действия факторов риска по органическому повреждению мозга в период беременности и родов. Следовательно, под первичной профилактикой эпилепсии нужно понимать широкий комплекс не только медицинских, но и социальных мероприятии, направленных на охрану здоровья матери и ребенка, находящихся в конкретной среде обитания, с целью ограничения или нейтрализации воздействия упомянутых факторов риска. Более реальной мерой первичной профилактики, при сохранении неспецифичности ее по отношению к эпилепсии, является раннее и настойчивое лечение всех клинических вариантов перинатальной энцефалопатии, постнатальных органических заболеваний мозга, общих инфекций и интоксикаций, полный учет противопоказаний к профилактическим прививкам.