Ангиография.
Дуоденография.
Компьютерная томография.
Эндоскопические методы исследования. Важную роль для выявления механической желтухи играет лапароскопия.
Сцинтифотографическое исследование.
Лечение больных с механической желтухой.
При первой стадии длительность желтухи не превышает трех недель, уровень билирубина в крови не более 10 мг%. Признаков интоксикации у больного нет, неврологические нарушения отсутствуют.
Вторая стадия характеризуется длительностью желтушного периода более трех, но не более шести недель. Показатель билирубина крови достигает 20 мг%. Общее состояние больного меняется мало.
Третья стадия – желтушный период более шести недель. Билирубин крови долго остается стабильным на высоких цифрах. Появляются четкие признаки интоксикации.
При четвертой стадии желтухи длительность ее чаще более 2 месяцев. Явления интоксикации резко усиливаются. Наблюдаются эйфория, спутанность сознания, бред, двигательное беспокойство, рвота застойным содержимым, специфический «печеночный запах» изо рта, выраженная тахикардия и аритмия, проявляются патологические рефлексы.
Пятая стадия характеризуется резко выраженными нарушениями всех видов метаболизма. Недостаточностью печени и почек вплоть до развития комы. Сознание утрачивается, двигательное возбуждение сменяется прострацией, дыхание становится шумным, развивается олигурия и анурия, усиливаются сердечно-сосудистые расстройства. Биохимические показатели крови еще более изменяются и не корригируются.
Общие принципы хирургического
лечения механической непроходимости желчных путей
Операция при механической желтухе всегда выполняется по жизненным показаниям. Оперативное пособие при механической желтухе может быть радикальным и паллиативным.
Радикальные операции при непроходимости желчных путей
Операции при доброкачественных опухолях БДС.
Ампутация БДС представляет собой удаление дистальной части папиллы с сохранением дистальных концов желчного и панкреатического протоков. Показанием у ее выполнению является наличие доброкачественной опухоли, расположенной в дистальной части папиллы.
Папиллоэктомия – операция удаления БДС. В отличие от ампутации БДС при папиллэктомии отсечение папиллы производится вместе с дистальными концами желчного и панкреатического протоков.
Операции при злокачественных опухолях БДС, дистального отдела желчного протока и головки поджелудочной железы.
Экономная (клиновидная) панкреатодуоденальная резекция предусматривает иссечение патологического фрагмента из поджелудочной железы и удаление части двенадцатиперстной кишки. Показанием к выполнению этой операции является наличие злокачественного поражения БДС и дистального отдела желчного протока.
Панкреатогастродуоденальная резекция выполняется при раке головки поджелудочной железы с «подковкой» двенадцатиперстной кишки, резекцию желчного протока и 1/3 желудка с последующими кропотливыми реконструктивными этапами.
Паллиативные операции при непроходимости желчных путей
Операции при дистальной блокаде желчного протока.
Холецистодигестивные соустья возможны только в тех случаях, когда пузырный проток проходим, и стенка желчного пузыря не поражена патологическим процессом. Операциями выбора должны быть холецистогастро – или холецистоеюноанастомоз.
Холедоходигестивные соустья выполняются в тех случаях, когда невозможно использовать для анастомоза желчный пузырь. Наиболее распространенной операцией принято считать холедохоеюностомию.
Операции при проксимальной блокаде желчных путей:
1. формирование наружного печеночного свища (холангиостома)
2. отведение желчи из внутрипеченочных желчных протоков в желудочно-кишечный тракт (холангиодигестиные анастомозы)
3. реканализация магистральных печеночных протоков. Эти операции можно выполнить как антеградным, так и ретроградным путем.
4. Холангиостомия. Наружное отведение желчи из внутрипеченочных желчных протоков вновь стало применяться в клинической практике в виде чрескожной холангиостомии.
5. Холангиодигестиные анастомозы.
Ведение послеоперационного периода
Среди многообразных осложнений послеоперационного периода при механической желтухе можно выделить две группы: осложнения общие для всех операций на органах брюшной полости ( осложнения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой, системы. Инфекционно-воспалительные процессы в зоне операции брюшной полости, тромбозы и эмболии) и осложнения специфичные для больных с механической желтухой (печеночно-почечная недостаточность, панкреатит, холемические кровотечения, холангит). У больных с кратковременным периодом желтухи до операции чаще развивается гиперкоагуляция, которая требует проведения антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде, тогда как у больных с длительным периодом желтухи более вероятно наличие гипокоагуляции, которая требует назначения больному гемостатических препаратов. Как то, так и другое лечение необходимо проводить под строгим контролем коагулограммы крови.
При явлениях начинающейся и развивающейся печеночно-почечной недостаточности показано проведение следующих мероприятий:
- постельный режим;
- строгая диета, преимущественно углеводистая;
- постоянная ингаляция кислорода;
- очистительные и сифонные клизмы и промывание желудка 2-3 раза в день;
- внутривенное вливание глютаминовой кислоты 1% раствор до 1000-1500 мл) для связывания аммиака крови;
- назначение антибиотиков широкого спектра действия;
- поддержание функции сердечной деятельности и стабильного артериального давления; поддержание на должном уровне почечной фильтрации (внутривенное вливание полиглюкина, неокомпенсана и др.);
- в тяжелых случаях рекомендуется применение стероидных гормонов (преднизолон внутривенно 20-40 мг в день) с одновременным внутримышечным введением гидрокортизона (750125 мг в день).
При нарастании почечной недостаточности необходимо применить гемодиализ с помощью аппарата «Искусственная почка».
.
Литература
1. М.А.Алиев, К.А.Адильбеков, С.Б.Рахат. «Учебное пособие по ведению больных интернами.
2. М.А.Алиев, М.А.Сейсембаев, Р.М.Алиев. «Хирургические ПХЭ заболевания»
3. Милонов О.Б., Соколов В.И. «Хронический панкреатит».
4. Вагнер Е.А. «Повторные операции на желчных путях».
5. Кузин М.И. «Хирургические болезни».