При внутреннем клапанном пневмотораксе проводят консервативное лечение — торакоцентез с постоянным дренажем плевральной полости. После полного расправления легкого и при отсутствии поступления воздуха по дренажу и, следовательно, в плевральную полость, что свидетельствует о «слипании» краев раны легкого, дренаж удаляют.
Торакотомия показана при безуспешности консервативного лечения в течение 3—5 дней. В тех случаях, когда имеются обширные повреждения легкого и активный дренаж неэффективен (не удается вообще расправить легкое), торакотомия показана уже в первые часы.
Операцию выполняют в положении больного на «здоровом» боку с наклоном в сторону спины. По направлению кожный разрез смещают от проекции межреберья до угла лопатки. По наружной поверхности ребра рассекают надкостницу, сдвигают ее распатором кверху, обнажая плевру, которую рассекают ножницами по ходу межреберья строго по верхнему краю ребра. Затем рану разводят ранорасширителем. При продолжающемся кровотечении прежде всего обнаруживают источник кровотечения и быстро осуществляют гемостаз. После этого собирают излившуюся кровь для реинфузии. В случаях массивного кровотечения из раны легкого корень его пережимают пальцами. Лигируют только крупные сосуды паренхимы легкого. При ранении крупных бронхов накладывают швы. При небольшом дефекте легочной ткани рану легкого ушивают отдельными швами капроновой, лавсановой нитью на атравматической игле. Если разрушения легочной ткани значительны, удалению подлежит доля легкого или, в редких случаях, все легкое. Затем промывают плевральную полость теплым изотоническим раствором хлорида натрия и осушают электроотсосом. Через восьмое межреберье по задней подмышечной линии вводят дренажную трубку. Производят первичную хирургическую обработку раны грудной клетки. Иссекают все нежизнеспособные ткани. Рану послойно ушивают наглухо. Налаживают активный дренаж содержимого плевральной полости.
Показанием к оперативному лечению — торакотомии является выделение более 500 мл свежей крови за 2 ч наблюдения и так называемый свернувшийся пневмоторакс.
Во всех остальных случаях продолжают консервативное лечение. Раннее расправление легкого позволяет предотвратить развитие пневмонии. Эндоплевральное введение антибиотиков широкого спектра действия снижает степень риска инфекционных осложнений.
У данного больного имеется изолированный перелом ребер, при котором каркасность грудной клетки сохранена. Поэтому основным являются адекватное лечение и дыхательная гимнастика с целью профилактики легочных осложнений. Производится обезболивание места перелома:
Спиртоновокаиновая блокада мест переломов ребер показана при изолированных переломах 3—5 ребер, сопровождающихся дыхательной недостаточностью.
Техника блокады. Пальпаторно определяют места переломов. Отступя кзади (в направлении к позвоночнику) от места перелома, ближе к нижнему краю ребра вводят иглу до упора в кость. После этого направление иглы меняют, наклоняя ее в головном направлении так, чтобы конец иглы соскальзывал с нижнего края ребра. Затем иглу продвигают горизонтально еще на 2—3 мм и вводят под край ребра 2—3 мл спиртоновокаиновой смеси (состав смеси: 8 мл 2% раствора новокаина и 2 мл спирта этилового) или 10 мл 1% раствора новокаина.
Назначаются анальгетики, бронхолитики, отхаркивающие препараты. Перелом срастается через 3-4 недели.
Дневники
1 день после операции. Состояние больного тяжелое. Сознание ясное. Жалобы на одышку, боли в области ранения. Пульс - 100 уд/мин, АД - 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные ритмичные. Аускультативно: в области правого легкого дыхание везикулярное, хрипов нет, в области левого легкого дыхание резко ослаблено.
Status localis. В области швов отмечается болезненность, гиперемия, гипертермия кожных покровов; повязки умеренно пропитаны сукровичным содержимым. По дренажу получено 100 мл серозно-геморрагической жидкости.
Лечение: димедрол (2мл 1% раствора), коргликон (1 мл 6% раствора); антибиотики (пенициллин); ингаляции кислорода; отводящая фиксирующая повязка; анальгетики (промедол 2% 1мл п/к), активная аспирация из плевральной полости, бронхолитики, отхаркивающие препараты, дыхательная гимнастика.
4-е сутки после операции. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на незначительные боли в области ранения; отмечается выраженное уменьшение одышки. Пульс - 85уд/мин, АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Аускультативно: в области правого легкого дыхание везикулярное, хрипов нет, в области нижних долей левого легкого выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация.
Stsatus localis. В области швов отмечается незначительная болезненность, гиперемия, гипертермия кожных покровов. Повязки сухие. По дренажу получено 50 мл серозной жидкости.
Лечение: антибиотики (пенициллин); ингаляции кислорода; отводящая фиксирующая повязка; активная аспирация из плевральной полости, бронхолитики, отхаркивающие препараты, дыхательная гимнастика.
После операций на органах грудной полости больные должны быть эвакуированы на 3—5-й день. Транспортировку осуществляют автомобильным и железнодорожным транспортом. Во время транспортировки обеспечивают ингаляцию кислородом, большое значение придают продолжению функционирования дренажных систем.
Медицинское освидетельствование
Пострадавший годен к строевой службе.
Литература
1. Уч. «Медицинская помощь при катастрофах». Под ред.
проф. Х.А. Мусалатова;
2. «Военно-полевая хирургия». Ю.Г. Шапошников;
3. Т.Е. Островерхов «Оперативная хирургия и топографическая анатомия»;
4. Уч. «Травматология и ортопедия». Под ред. проф. Х.А. Мусалатова, Г.С. Юмашева;
5. Уч. «Медицинская помощь при катастрофах». Под ред.
проф. Х.А. Мусалатова