Обследуя супругов с предполагаемым <относительным> бесплодием, широкие круги врачей, занятых практической гинекологией, меньше внимания уделяли значению антител к прозрачной зоне (ПЗ) яйцеклетки. Между тем антительный процесс, направленный к антигенам ПЗ, как и антиспермальный иммунитет, также является причиной бесплодия в семье, которая, по всей вероятности, встречается с такой же частотой. Правда, исследование антител к ПЗ чрезвычайно затруднено из-за сложности получения яйцеклеток. Это является основной причиной узости изучения данного вопроса. АСАТ формируются на экспрессированные и/или сорбированные антигены (Аг) сперматозоидов (СП).
На поверхности СП обнаружены Аг групп крови АВО, хотя есть мнение, что они сорбируются СП из семенной плазмы. Это же касается и эритроцитарных Аг систем Rh, MNS и P. Также на СП человека обнаружены HLA-Аг I и II классов, которые с помощью моноклональных Ат выявляются более чем на 50% клеток. Возможно, они тоже в какой-то мере сорбируются из семенной плазмы. Факт наличия на СП этих Аг доказывает, что они могут сенсибилизировать женщину к Аг гистосовместимости системы HLA (важность этого факта будет подчеркнута в 3).
На ранних стадиях сперматогенеза на СП экспрессирован также Аг F-9 (так называемый тератомный). Он также выявляется у эмбриона. Причиной привычных выкидышей может быть реагирование спермагглютининов с F-9, что также подтверждает его связь с ГКГ. Важное значение имеет антиген скафферин - SCA. Он сорбируется СП из семенных пузырьков, обволакивает и защищает их от факторов местного иммунитета в женском половом тракте. Это происходит благодаря тому, что SCA сходен с Аг цервикальной слизи и внутриматочной среды, он обеспечивает беспрепятственную миграцию СП по половым путям женщины и оплодотворение яйцеклетки.
Важно также то, что на СП в передней части акросомы экспрессирован Аг MA-I, к которому на яйцеклетке в ЗП есть рецептор. При капацитации (проникновении СП в яйцеклетку) этот рецептор связывается с Аг MA-I и наступает оплодотворение. Важно отметить, что развивать антиспермальный аутоиммунитет и, в результате, бесплодие, могут также антигены самой семенной плазмы, в которой их обнаружено больше 30 (только ей присущи 10) и которые изменяются под влиянием микробных антигенов при воспалительных заболеваниях гениталиев мужчины. Огромное значение имеет тот факт, что семенная плазма в норме обладает иммуносупрессивными свойствами и содержит ингибиторы компонентов комплемента. Это предотвращает индукцию в женском половом тракте антител против чужеродных клеток - сперматозоидов мужчины. У женщин АСАТ вырабатываются в процессе продолжительной семейной жизни; из-за наличия микротравм в половых путях женщина подвергается постоянной иммунизации. Те антитела, которые циркулируют в крови, называются <общими>, а те, которые остаются в шейке матки - <местными>.
Материальный субстрат АСАТ и их функциональные особенности.
У мужчин местные аутоАСАТ определяются в семенной плазме. Они представлены классами Ig G, Ig A, Ig E. Крупные молекулы Ig M отсутствуют, т.к. из крови в семенную плазму не диффундируют, хотя встречаются в 25% активных сывороток. Эти иммуноглобулины приводят к мужской стерильности вследствие прямого действия на СП либо в кооперации с клеточными факторами (напр. АЗКОЦ и усиление фагоцитарной активности макрофагов в репродуктивных путях). Ig G проявляют свои агглютинационные свойства в семенной плазме, если их титр превышает 1:32. При титре 1:64 сперматозоиды склеиваются в эякуляте <хвост к хвосту> (АСАТ цервикальной слизи агглютинируют СП <головка к головке>). У некоторых субъектов спермагглютинины прочно фиксируются на СП и поэтому их трудно определить в обычном серологическом тесте. Они выявляются в этом случае в тесте непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител. У женщины АСАТ, кроме цервикальной слизи, могут быть в жидкости фаллопиевых труб и в эндометрии. Спермагглютинины по своему действию малоспецифичны, феномен спермагглютинации можно наблюдать у девственниц, а также при примеси разнообразных микробных антигенов. Более специфичными являются спермиммобилизины и спермцитотоксины. Эти антитела в цервикальной слизи относятся к классу Ig M и Ig G и работают в присутствии комплемента. Если они синтезированы локально, то являются Ig G и Ig A и могут работать без комплемента. Как уже отмечалось выше, эти антитела иммобилизируют СП (то ли с помощью комплемента, то ли без него), устраняя их продвижение через шеечный канал, а также угнетают капацитацию. Иммунодиагностика. Разработка методов исследования АСАТ дала возможность диагностировать нарушения фертильности и прогнозировать результаты лечения. При отсутствии какой-либо иной видимой причины бесплодия определение местного антиспермального конфликта является свидетельством иммунозависимого бесплодия. Существуют качественные и количественные тесты определения иммунозависимого бесплодия. Все они проводятся в день овуляции, это их главное условие. К качественным тестам относится тест контакта спермы и цервикальной слизи (ТКСЦС), который объединил в себе изучение: а) способности к пенетрации СП и б) <сродство> к ним цервикальной слизи. Производится ТКСЦС в день овуляции следующим образом: капля секрета шейки матки наносится на предметное стекло, рядом - капля свежеполученного эякулята. Материал накрывается покровным стеклом, на которое следует слегка надавить, чтобы капли соединились. Затем препарат инкубируется I час во влажной камере при 37 С. В норме СП пенетрируют в секрет шейки матки. Учет реакции производят путем подсчета в 2-х полях зрения (п/з) на границе двух сред числа СП, проникших в эндоцервикальную слизь. Результаты теста могут быть следующими: а) отличный ТКСЦС: в 2-х п/з более 25 активно-подвижных СП; феномен качания наблюдается менее чем у 25% из них; б) удовлетворительный: в 2-х п/з более 15 активно-подвижных СП; в) плохой: в 2-х п/з меньше 15 активно-подвижных СП; г) отрицательный: пенетрация СП отсутствует, ни в одном п/з их нет; д) сомнительный: при 10-15 СП в п/з феномен качания наблюдается более чем у 25% из них. Последнее обстоятельство свидетельствует о наличии АСАТ и требует постановки количественных иммунологических тестов. При плохом и отрицательном результате врач-иммунолог обязан направить донора спермы к андрологу (сперматологу, сексопатологу) для обследования в связи с вероятной патоспермией. Количественные иммунологические тесты определения АСАТ требуют специальной подготовки, поэтому в данном метод. пособии лишь кратко изложена методическая часть. Сейчас для иммунодиагностики бесплодия в лабораториях на местах применяют тест спермагглютинации и спермиммобилизации (в последнем, фактически, работают и спермоцитотоксины). 1. Микроагглютинационный тест Фриберга (ТФ). Проводится в день овуляции. Как уже отмечалось, спермагглютинины мало специфичны. Для повышения специфичности метода он был усовершенствован путем использования контролей, а также разведения биологических сред - крови, эякулята, цервикальной слизи, что позволило более точно диагностировать иммунозависимое бесплодие и осуществлять контроль в динамике. В качестве контролей используются указанные биологические среды фертильной супружеской пары.
На практике чрезвычайно важно проводить перекрестные пробы между биологическими средами бесплодных и фертильных субъектов, т.к. наличие в цервикальной слизи АСАТ к сперме донора-контроля свидетельствует о сенсибилизации женщины к СП и других мужчин, а не только партнсра. Такой широкий спектр АСАТ наблюдается у проституток.
Реакция считается положительной с сывороткой крови в титре 1:32, с секретом шейки матки - 1:16, с семенной плазмой, как уже указывалось, в титре 1:64. В семенной плазме склеивание происходит <хвост к хвосту>, а в цервикальной слизи - чаще <головка к головке>. Спермагглютинины работают без комплемента. 2. Спермиммобилизирующий тест Изоджима (СИТ). Ставится в день овуляции. Для постановки СИТ используются свежеполученные цервикальная слизь, эякулят, сыворотка крови обследуемых (для определения <общих>, т.е. сывороточных, спермиммобилизинов). В реакции используются в качестве контролей иммунная к СП человеческая сыворотка (ИЧС), с которой в присутствии комплемента в течение I часа инкубации при 37 С происходит иммобилизация 90% спермиев, а также нормальная человеческая сыворотка (НЧС), инактивированная 30 мин при 56 С. Исследуемые сыворотки крови мужа и жены также инактивируются. Комплементом служит сыворотка морской свинки. Условием постановки опыта является нормальная сперма, т.е. когда в I мл содержится не менее 40 млн СП, а их подвижность превышает 70%. При отсутствии этого условия, что будет замечено врачом еще при проведении ТКСЦС, возникает подозрение на наличие у обследуемого мужчины патоспермии. Такого больного необходимо направить к андрологу (урологу, сперматологу, сексопатологу). Учет реакции проводится по числу подвижных СП после экспозиции с исследуемой сывороткой, плазмой эякулята и эндоцервикальной слизью. Показатель спермиммобилизации после соотношения контроля с опытом будет положительным, если он больше 2,0.
Аутоиммунитет к женским половым клеткам.
Существует мнение, что аутоантитела к ПЗ даже в невысоких титрах являются причиной привычного невынашивания плода. Таким образом, женский антигаметный аутоиммунитет может быть причиной как отсутствия зачатия, так и бесплодия в браке в результате привычных выкидышей. На практике такой патогенез бесплодия можно заподозрить тогда, когда невозможно выяснить его причину известными методами, а иммунная система женщины <склонна>, по своему профилю, к формированию аутоиммунных реакций (HLA-ДRЗ, В8 - как один из факторов риска; наличие ВИД, неподдающегося корректировке из-за активности IR-гена). Иммунокоррекция. План лечения зависит от иммунопатогенеза АСАТ, однако в любом случае арсенал терапевтических средств немногочислен. В случае АСАТ у женщины мероприятия сводятся к следующему: 1. предотвращение поступления спермы во влагалище, т.е. кондомотерапия (coitus c презервативом) в течении 3-4 мес; 2. освобождение организма от различных вредных примесей (шлаки, соли тяжелых металлов, иммунные комплексы) с помощью энтеросорбентов (см. метод. пособие <ВИД при хроническом простатите>), а также капельного вливания растворов (гемодез, полиглюкин и т.п.) ; 3. десенсибилизирующая терапия; 4. в случае наличия <общих антител> - УФО крови Только повторные курсы лечения могут привести к положительному результату. Аутоиммунный процесс к гаметам (аутоАт к СП у мужчин и к ПЗ у женщин) трудно поддастся лечению. В данном случае необходимо прибегнуть к иммуносупрессивной терапии, как это описано в вышеуказанном пособии, а также патогенетической. Прием глюкокортикостероидов в качестве иммунодепрессантов необходимо контролировать гормонограммой. Иммунореабилитация. Для врача важно добиться исчезновения АСАТ при обследовании в динамике. Однако достоверным признаком иммунореабилитации является беременность. Иммунопрофилактика. Самый действенный способ - повсеместное активное половое воспитание подростков с объяснением угрозы бесплодия вследствие нравственного разложения; пропаганда гигиены интимных отношений.