Розміщеність засобів відносно кістки.
Розміщеність засобів іммобілізації відносно кісток (або їх фрагментів) має визначальне значення для багатьох базових термінів, зокрема тих, що стосуються остеосинтезу. Накістковий, внутрішньокістковий, черезкістковий та інші його назви на перший погляд здаються простими та однозначними. Проте, далеко не всі вони виявляються такими насправді, що видно навіть із того мінімуму варіантів розміщення, який ми виділили і подаємо практично без урахування їх численних поєднань.
Екстраосальна. Засоби іммобілізації знаходяться зовні кістки, можуть розташовуватись наступним чином:
- безпосередньо на її поверхні, як наприклад, церкляжі, але відносно: окістя це розташування може здійснюватись безокісно (аперіостально), підокісно (аперіостально) та наокісно (супраперіостально);
- попри кістку, що трапляється за особливих обставин і здійснюється лише певним чином:
а) шляхом введення шпиць дотично попри кістку (параосально), що інколи вимушено застосовують при множинних багатоскалкових переломах переважно у ділянках стоп або кистей;
б) при невдалому інтрамедулярному остеосинтезі (наприклад, у такому надзвичайному випадку, коли оператори не зуміли ввести у другий уламок належну до нього частину стержня та через неможливість виправити ситуацію гайно або шляхом повторної операції змушені були залишити цю частину стержня попри цей уламок;
- інтерстіціально зокрема, у вигляді кругових черезм'язових швів довкола :кісткової трубки, яку таким способом можна реставрувати із численних скалок;
- зовні тканин, які оточують кістку, тобто зовні шкіри, що характерне для застосування шин, пов'язок та інших засобів.
Трансосальна. Функціональні елементи засобів остеосинтезу пронизують кістку наскрізь, як це передбачено найбільш популярними методиками операцій із застосуванням шпицьових та стержньових апаратів.
Нині стало узвичаєним називати трансосальними лише згадані апаратні засоби остеосинтезу, хоч такими є більшість методик із застосуванням шурупів, болтів-стяжок, шпиць тощо. Трансосальні елементи фіксаторів розміщують як правило, впоперек трубчастої кістки або під кутом до неї, однак могуть розташовувати й у напрямі її поздовжньої осі.
Інтраосальна. Засоби остеосинтезу розташовані і повністю, наприклад тоді, коли фіксатори виготовлені із біологічних матеріалів, особливих полімерів та інших речовин, які можуть розсмоктуватись в організмі людини, у зв'язку з чим нема необхідності їх видаляти.
Інтеросальна. Засоби остеосинтезу сполучають кістки між собою, що найчастіше має місце при переломах дрібних кісток, вивихах у суглобах плечового пояса та у гомілковоступневому суглобі, при розривах міжкісткових синдесмозів і у переважній більшості артродезуючих та синостозуючих операцій.
Розміщеність засобів відносно частин кістки.
Кожен із засобів остеосинтезу створений із розрахунком на його певну локалізацію у межах кістки. Є засоби, котрі мають дуже обмежене поле дії (наприклад, для балок – майже виключно діафіз кістки), а є такі, що застосовуються практично на всій ії довжині, наприклад, шурупи.
Апофізарна. Фіксуючі засоби розташовані уділ з приводу переломів яких вони найчастіше застосовуються.
Це здійснюється переважно шляхом відкритого компресійного остеосинтезу шурупами. В окремих випадках застосовуються шпиці, поєднані з компресійними 8-подІбними дротяними петлями. Закритий остеосинтез у ділянках апофізів найбільш зручно виконувати кількома різнонаправленими шпицями.
Епіметафізарна. Засоби остеосинтезу технічно неможливо розташувати тільки у межах епіфізів, а також не бажано їх вводити через епіфізи, тому функціональні елементи фіксаторів практично завжди захоплюють метафізи кісток. У таких умовах найбільш делікатним є шпицьовий остеосинтез, особливо коли змушені оперувати з приводу епіфізеолізів у дітей.
Епіметадіафізарна. Найбільш властива для тих методик інтрамедулярного остеосинтезу, при яких фіксатори змушені вводити безпосередньо біля суглобових хрящів або й через них, як це, наприклад, відбувається при оперативному лікуванні шийкових та низьких переломів стегна, переломів дистального кінця великої гомілкової кістки, фаланг пальців тощо. Операції у таких випадках часто можна здійснювати закрито.
Метафізарна.Засіб остеосинтезу знаходиться у метафізарній зоні кістки, що, як і при епіметафізарній локалізації, теж проблематичне у технічному відношенні через те, що дія відбувається там, де губчаста будова кістки ще переважає.
У таких ситуаціях застосовуються спеціальні спонгіозні шурупи, Г-, Т-, У-подібні пластини, болти-стяжки з накладками, а також паралельні та різнонаправлені (зокрема, конусоподібні) пучки вільних та фіксованих у спеціальних пристроях шпиць, зустрічні, перехресні та по-іншому скеровані шпиці Із широкими упорами у вигляді шайб, підков, сходинок тощо. (Ф.С. Юсупов, |;А.Н. Единак, 1977; А.В. Барский і співавт., 1982; М.В. Полулях, 1991).
Метадіафізарна. Така локалізація засобу остеосинтезу мати місце тоді, коли ним намагаються захопити уламки на якнайбільшій довжині, і зокрема тоді, коли перелом знаходиться неподалік від метафізу. Найчастіше метафіз захоплюється засобами переважно діафізарної локалізації інтрамедулярними стержнями, шпицьовими компресійно-дистракційними апаратами, а також пластинами. При цьому останні можуть мати особливу форму та спеціальні відгалуження, які під час операції можна моделювити відповідно до форм уламків метафізу. Більша частина блокувальних медулярних стержнів якраз на рівні метафізів захоплюються зачіпними шурупами, шпицями або спеціальними штифтами (И.С. Бутенко, А.С. Чиь 1978; В.А.Поляков,1988; О.Ш. Буачидзе, Г.А. Оноприенко, 1990; О.К; І.М. Рубленик і співавт., 1997).
Діафізарна. Засіб іммобілізації розташований вздовж усього діафізу кістки (переважно тоді, коли використовуються інтрамедулярні стержні та апаратні засоби "зовнішньої фіксації") або його частини (у випадках застосування пластин, балок, трансдіафізарних шпиць тощо).
Особливих коментарів не потребує, оскільки є найбільш поширеним і найбільш технічно оснащеним видом іммобілізації. Для його здійснення можуть застосовуватись практично всі інтракорпоральні та інтра-екстракорпоральні засоби зі всіма варіантами їх розташування як відносно самої кістки, відносно її структурних шарів.
Розміщеність засобів відносно шарів кістки.
Виділення цієї класифікаційної групи вважаємо особливо актуальним. Вона не тільки викликає надзвичайний практичний інтерес, зокрема з точки зору технології остеосинтезу, але й потребує значних теоретичних пояснень, оскільки більшість ії класифікаційних позицій є нечітко визначеними та суперечливими. Вважаємо, що можна виділити щонайменше 12 варіантів розташування засобів остеосинтезу відносно шарів кістки.
Екстракортикальна. Засобами іммобілізації уламки утримуються за зовнішню поверхню кортикального шару.
Це має місце при використанні церкляжних дротів, стрічок, півкілець, спеціальних клем та скоб, пластин з гнучкими боковими відростками ефектом пам'яті, засобів хімічного остеосинтезу і т. ін. З них найчастіше використовуються дроти. Інші самостійно застосовуються порівняно рідко і майже виключно при косих переломах трубчастих кісток.
Вважається (Й.А. Витюгов і співавт., 1984; А.П. Олекса 1996), що, охоплюючи кістку по всьому зовнішньому периметру кортикалісу, церкляжні засоби порушують кровопостачання місця перелому, викликають резорбцію кісткової речовини у місцях жорсткого контакту з нею, гальмують періостальний компонент її регенерації і навіть можуть бути причиною патологічних переломів.
Маємо підстави стверджувати, що ступінь негативного впливу церкляжних засобів на кінцевий результат репаративних процесів у зламаних кістках дещо перебільшений: із 1630 хворих, обстежених рентгенологічне у терміни більше ніж 1 місяць після застосування дротяних церкляжів, ми лише у 297 виявили порушення реформування кістки і тільки на лініях прилягання до неї церкляжів та жодного разу на цьому грунті не спостерігали патологічних переломів.
При екстракортикальному хімічному остеосинтезі затверділий полімер суттєво порушує кровопостачання кістки зі сторони періосту і навколишніх тканин. Це протидіє формуванню кісткового мозоля і веде до некротичних змін у кортикалісі, особливо у його поверхневих шарах, що часто супроводжується їх секвестрацією (С.С. Ткаченко, 1987).
Інтракортикальна. Засоби остеосинтезу розміщені у кортикальному шарі кістки і, зокрема, вздовж його товщі, що теоретично особливо імпонує, бо повинно забезпечити якнайкращі умови для стабілізації уламків, однак методично розроблене тільки як спосіб "фланцевого" остеосинтезу шийки стегна (А.И. Блискунов І співавт., 1981; А.П. Скоблин, В.А. Гончаренко, 1983; Б.А. Авад, 1999) і на практиці теж не може сягнути за її межі, тому що тільки наявність такої анатомічної передумови, як стегновий шийководіафізарний кут, робить технічно можливим введення фіксуючих елементів за довжиною кортикального шару.
Б.А. Авад (1999) повідомляє про зрощення переломів шийки стегна у 18 випадках після операцій, які грунтуються на таких засадах, і стверджує, що має належні технічні засоби для їх здійснення.
Поки що не відомі такі технічні засоби, за допомогою яких можна було б це зробити у глибині операційної рани. І крім того, ще у 1989 році з відома проф. 0.И. Бліскунова на трупах людей (3 чоловіки і 2 жінки) 67-68-річного віку проведені контрольні експерименти, які виявили, що під час операції треба через кортикаліс підвертлювого майданчика наосліп вцілити 1,5-2-міліметровою шпицею у 1,5-2-міліметрову смужку торця кортикалісу шийкової частини дистального уламка, провести цю шпицю через 8-14 міліметрову довжину цього кортикалісу (на цьому етапі описувана маніпуляція практично не піддається ні візуальному, ні рентгенологічному контролю навіть і з допомогою ЕОП), а потім вцілити у ще вужчий (1,2-1,8 мм) торець ще коротшого (6-11 мм) кортикалісу центрального фрагмента (що можливе тільки при умові надзвичайно точного співставлення уламків) і заглибити шпицю у цей кортикаліс.