При ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный во всех отделах, грыжевые выпячивания, опухолевидные образования не пальпируются. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Перкуторный звук-тимпанид. При аускультации выслушивается умеренное количество перистальтических шумов(5 шумов в минуту).
область эпигастрия не выбухает. Нижняя граница желудка при пальпации определяется на 3 см выше пупка в виде мягкого, эластичного, безболезненного валика. Привратник не пальпируется, область пальпации безболезненна.
Область сигмовидной кишки (левая подвздошная область) не выбухает, при пальпации безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.
Область слепой кишки не выбухает. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.
Область пальпации безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.
Область пальпации червеобразного отростка безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.
Область пальпации безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.
Область пальпации безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.
Стул оформленный, 2 раза в день, без примесей.
Гепато–билиарная система.
Область правого подреберья не выбухает. Пульсация в области печени отсутствует. Размеры печеночной тупости по Курлову: верхний край печеночной тупости (по среднеключичной линии) на уровне 4 ребра. Нижний край: по правой среднеключичной линии-9 см, по передней срединной линии-8 см, по левой реберной дуге-7,5 см. Край печени не выходит за край реберной дуги, при пальпации: острый, мягкий, ровный, безболезненный.
Не пальпируется, область его проекции (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой) безболезненная. Симптом Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – отрицательные. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.
Не пальпируется. Область ее проекции безболезненная.
Мочевыделительная система.
Область почек не изменена, безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются в положении тела на спине и стоя.
Надлобковая область не выбухает, безболезненна.
Болезненность в верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено.
Половая система.
Вторичные половые признаки соответствует полу.
Органы кроветворной системы.
Область левого подреберья не выбухает, при пальпации безболезненная.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не видна, пальпируется только перешеек. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари отрицательные.
Нервная система.
Сознание ясное, контактирует легко. Настроение ровное, спокойное. Сон хороший, беспокоят головные боли, возникающие с утра (в основном) или днем, постоянного характера, локализованную в лобно-теменных долях, ощущение - «тяжелой головы». Зрение ослаблено (дальнозоркость), слуховые и вкусовые ощущения не изменены.
.
Кости конечностей, грудной клетки, черепа не изменены, ощупывание поколачивание болезненность не вызывает. Мышцы развиты умеренно, тонус их снижен, при пальпации уплотнений не содержат, безболезненны. Суставы конечностей не утолщены, имеют свойственную им конфигурацию, пальпаторно безболезненны, при движении бесшумные. Объем движений характерен для каждой пары суставов.
Удерживает взятые в руку предметы. Выпрямленная кисть с предплечьем составляет прямую линию. Тал пясть не западает. Тенор и гипотенор выражены хорошо.
Узелков на волосистой части головы и остистых отростков нет. Поколачивание по черепу и позвонкам не вызывает. Слабо выражены шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз.
Симптом Шобера отрицательный. Симптом Томайера - отрицательный. Осанка прямая. Походка ровная.
Мышечная сила удовлетворительная. Утолщений периферических фаланг пальцев рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация суставов в норме, отеки отсутствуют, подвижность неограничена.
ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ
Ведущие синдромы.
1. Statusanginosus.
На основании жалоб больной при поступлении на давящие, жгучие боли, локализованные в загрудинной области, волнообразного характера, без иррадиации. Боли интенсивнее, чем предыдущие (от локализованного дискомфорта до наиболее сильной боли), не купируемые нитроглицерином, в течение 30 мин.
2. Синдром стенокардии.
На основании анамнеза, из которого известно, что больная последние пять лет предъявляет жалобы на неприятные ощущения сжимающего, давящего характера при физ. нагрузке, проходящие самостоятельно или после двух таблеток нитроглицерина (10-15 мин.), до болей интенсивного характера возникающих в покое и не купирующихся нитроглицерином.
На основании жалоб больной на давящие, жгучие боли, локализованные в загрудинной области, волнообразного характера, без иррадиации. Боли интенсивнее, чем предыдущие (от локализованного дискомфорта до наиболее сильной боли), не купируемые нитроглицерином, в течение 30 мин.
3. Синдром артериальной гипертензии.
30.08.03 в ГКБ № был поставлен диагноз ГБ III степени.
На основании жалоб больной на повышении АД в течение 28 лет, сопровождающиеся головной болью давящего характера в лобно-теменных долях.
На основании физикального исследования: расширение границ сердца 1.5 см. от среднеключичной линии; при аускультации акцент второго тона над аортой.
Сопутствующие синдромы.
1. Синдром хронической гликемии.
На основании данных анамнеза:
1999 г. – СД-II типа.
На основании лабораторных данных:
глюкоза натощак>6,7 ммоль/л
ч/з 2 часа после еды >7,35 ммоль/л .
2.Синдром первичного гиперкортицизма.
На основании анамнестических данных: в 1996г. был поставлен диагноз – аденома гипофиза, 1999г.- СДII типа, ожирение III степени.
На основании жалоб больной на избыточную массу тела с 30 лет.
На основании данных физикального исследования: Плеторичная женщина с большим животом и относительно тонкими конечностями, преимущественное отложение жира на лице и туловище, гирсутизм (незначительное количество волос на подбородке).
Заболевания для дифференциального диагноза.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Инфаркт миокарда
при инфаркте боли носят нарастающий характер;
- большая интенсивность болей;
- при инфаркте миокарда больные беспокойны, возбуждены;
- при инфаркте отсутствует эффект от нитроглицерина;
- при инфаркте боли длительные, иногда часами. Более
30 минут;
- наличие сердечно-сосудистой недостаточности
▼
ДА
окончательная диагностика по ЭКГ, ферментам
2. Расслаивающая аневризма аорты
Нет периода пред-вестников. Боли сразу носят острый характер, кинжальные, харак-
терно мигрирование болей по мере расслаивания. Боли распростра-
няются в поясничную область и нижние конечности. В процесс начи-
нают вовлекаться другие артерии - возникают симптомы окклюзии
крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на луче-
вой артерии, может наблюдаться слепота.
На ЭКГ нет признаков ин-фаркта миокарда. Боли атипичны, не снимаются наркотиками.
▼
НЕТ
3. ТЭЛА
- возникает остро, резко ухудшается состояние больного;
- острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную
клетку;
- при эмболии на первый план выступает дыхательная недостаточность:
а) приступ удушья;
б) диффузный цианоз.
- причиной эмболии бывает мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза;
- чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли чаще отдают вправо;
- признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу:
а)одышка, цианоз, увеличение печени;
б) акцент II тона на легочной артерии;
в) иногда набухание шейных вен;
- эмболия часто приводит к инфаркту легкого:
а) хрипы,
б) шум трения плевры,
в) признаки воспаления,
г) реже кровохарканье.
▼
НЕТ
4. Миокардит
В анамнезе: перенесенные острые вирусные инфекции.
больше 100 в минуту.