Сопутствующие: СД II типа, стадии компенсации (отсутствие клинических проявлений). Ожирение III степени (ИМТ= кг/м2 , ИМТ = 115,5 / (1, 54)2 = 48,7). Аденома гипофиза (данные анамнеза).
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Исследование крови на белковые фракции.
4. Исследование крови на креатинин.
5. Исследование крови на мочевину.
6. Исследование крови на электролиты
7. Исследование крови на активность трансаминазы.
8. Исследование крови на мочевую кислоту.
9. Исследование крови на электролиты
11. Исследование крови на билирубин
12. Исследование крови на АСТ, АЛТ
13. Исследование крови на холестерин
14. Исследование крови на α-холестерин и ТГ
15. Глюкоза крови натощак
16. Гликемический профиль
17. Кортизол крови
18. 17-ОКС мочи
19. Трийодтиронин (Т3)
20. Тироксин (Т4)
21. АКТГ
22. Коагулограмма
23. RW
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. ЭКГ
2. Мониторирование ЭКГ.
3. ЭХОКГ, с целью точного определения размера полости левого желудочка, диаметр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, выявить локальные нарушения сократимости.
4. Фармакологическая проба с эргометрином, для выявления коронарной недостаточности и спазма коронарных артерий.
5. Обзорная РГ грудной клетки.
6. УЗИ органов брюшной полостиУЗИ сосудов почек, надпочечников, почечных артерий
7. УЗИ щитовидной железы
8. Обзорная РГ черепа, МРТ
9. Исследование глазного дна
10. Консультация эндокринолога
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
| Показатели\число | 1.09.03 |
| Hb | 115 г\л (N 115-140) |
| Лейкоциты | 5,4 ´109 (N 4,4-8,8) |
| Эозинофилы | 1 |
| Нейтрофилы палочкоядерные | 6% (N 1-6) |
| Эритроциты | 4,1´1012 (N 3,9-4,7) |
| Нейтрофилы сегментоядерные | 50% (N 47-72) |
| Лимфоциты | 37% (N 19-37) |
| Моноциты | 2% (N 3-11) |
| Ц.П. | 0,8(N 0,85-1,05) |
| СОЭ+ микроцитоз | 7мм\ч (N 2-15) |
Вывод: гипохромная, микроцитарная анемия (?). Необходим анализ сывороточного железа, ЖСС
3.09.03. (б/х анализ)
| Сывороточное железо | 10,4 мкмоль/л (N 12,5-25,0) |
| ЖСС | 56,6 мкмоль/л (N 44,8-80,6) |
| Ферритин сыворотки(важный показатель запасов железа в организме) | – (N 12-300 нг/мл) |
Вывод: ЖДА, необходима коррекция анемии и востановления запасов железа. ОАК в динамике.
Цвет: желтый
Уд. Вес: 1036 (N1010-1025)
Прозрачность: – мутная
Белок: –
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эпителий плоский 2-3 в поле зрения
Соли мочевой кислоты: +++
Вывод: гиперизостенурия , соли мочевой кислоты ► образование внутриполостных экссудатов.
| Показатели\число | 3.09.03 |
| Мочевая кислота сыворотки | 0,46 (N 0,15-0,45) |
05.11.97. Исследование крови на креатинин
Креатинин 100 мкмоль/л (N 44-150)
Вывод: без отклонений.
05.11.97 Исследование крови на мочевину
Мочевина 5,9 ммоль/л (N 2,9-8,9)
Вывод: без отклонений.
05.11.97. Исследование крови на активность трансаминазы
АСТ – 13,3 МЕ/л (N 11-47)
АЛТ – 16,2 МЕ/л (N 7-53)
Вывод: без отклонений.
1.09.03. Исследование крови на билирубин (общий)
Билирубин 15,0 мкмоль/л(N 8,55-20,5мкмоль\л)
Вывод: без отклонений.
1.09.03. Исследование крови на электролиты
| Показатели\число | 1.09.03 |
| Na | 139 ммоль/л (N 130-157) |
| Ca (ион.) | 1,12 ммоль/л (N 1,12-1,28) |
| Cl | 96 ммоль/л (N 96-110) |
| K | 4,8 ммоль/л (N 3,3-5,5) |
Вывод: Ca (ион.) и хлориды – нижняя граница нормы.
RW «-» (1.09.03.)
| Показатели\число | 1.09.03 |
| Глюкоза крови натощак | 12,6 ммоль/л (N 3,3-5,5) |
Вывод: СД II типа, стадии декомпенсации, но клинических проявлений нет►стадия субкомпенсации.
| Показатели\число | 09.09.03 |
| Глюкоза крови натощак | 5,1 ммоль/л (N 3,3-5,5) |
Вывод: Эффективность проводимой терапии.
| Показатели\число | 02.09.03. | |
| Гликемический профиль | 8ч. | 8,8 ммоль/л |
| 10ч. | 12,9 ммоль/л | |
| 13ч. | 9,9 ммоль/л | |
| 16ч. | 12,4 ммоль/л | |
Вывод: СД II типа, стадии декомпенсации, но клинических проявлений нет►стадия субкомпенсации.
| Показатели\число | 03.09.03. | |
| Гликемический профиль | 8ч. | 11,6ммоль/л |
| 10ч. | 15,0 ммоль/л |
Вывод: СД II типа, стадии декомпенсации, но клинических проявлений нет►стадия субкомпенсации.
| Показатели\число | 02.09.03. |
| Холестерин | 6,6 ммоль/л(N 3,0 5,2) |
| ТГ | 1,1 ммоль/л(N ≤ 2,3 ммоль/л) |
| α-холестерин | 1,0 ммоль/л |
Вывод: гиперхолестеринемия (декомпенсированная форма СД ?)
| Гемостазиограмма | 02.09.03. |
| АВР | 56c (N 50-70) |
| АПТВ | 30c (N35-45) |
| ПТИ | 96% (N 80-100) |
| Фибриноген | 4,6 г/л (N 2-4 г/л) |
| Этаноловый тест | «+»(N «-») |
| Тромбиновое время | 18с (N15-18) |
| Эуглобулиновый фибринолиз | 270 ми (N 150-220 мин) |
| РФМК | 11,0 (N ≤ 3,5) |
Вывод: гиперкоагуляционный сдвиг.
1.09.03. ЭКГ
Заключение: ритм синусовый, регулярный, ЧСС 70 уд/мин. Изменение миокарда IА степени по высоко-боковой стенке левого желудочка. Эл ось-15.
15.09.03. ЭКГ
Заключение: ритм синусовый, регулярный, ЧСС 70 уд/мин. (+) динамика от 1.09.03 (-/+) з.Т стал (+) в AVL
03.09.03. ЭХОКГ (Доплер)
Нарушение диастолической функции левого желудочка.
11.09.03. УЗИ органов брюшной полости.
Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Диффузные изменения поджелудочной железы. Признаки хронического пиелонефрита. Нефролитиаз.
2.09.03. Консультация окулиста.
Заключение: Глазное дно: ангиосклероз. Подозрение на глаукому обоих глаз. Решение вопроса о переводе в глазное отделение на обследование и лечение.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основываясь на предварительном диагнозе и лабораторных данных, а также проведенной дифференциальной диагностике:
Ds. клинический:ИБС: Нестабильная стенокардия III-А класса по Браунвальду, средний риск. Аденома гипофиза. Симптоматическая артериальная гипертензия, эндокринного генеза. СН I стадии.
Сопутствующий Ds: СДII типа, стадии субкомпенсации. Ожирение III степени.
Обоснование.
На основании наличия признаков атеросклероза:
| Холестерин | 6,6 ммоль/л(N 3,0 5,2) |
| ТГ | 1,1 ммоль/л(N ≤ 2,3 ммоль/л) |
| α-холестерин | 1,0 ммоль/л |
| Гемостазиограмма | 02.09.03. |
| АВР | 56c (N 50-70) |
| АПТВ | 30c (N35-45) |
| ПТИ | 96% (N 80-100) |
| Фибриноген | 4,6 г/л (N 2-4 г/л) |
| Этаноловый тест | «+»(N «-») |
| Тромбиновое время | 18с (N15-18) |
| Эуглобулиновый фибринолиз | 270 ми (N 150-220 мин) |
| РФМК | 11,0 (N ≤ 3,5) |
На основе следующих факторов риска:
-артериальная гипертензия
-СД II типа
-ожирение III степени
▼
ИБС
На основе предъявляемых больной жалоб при поступлении: жалобы на давящие, жгучие боли, локализованные в загрудинной области, волнообразного характера, без иррадиации. Боли интенсивнее, чем предыдущие (от локализованного дискомфорта до наиболее сильной боли), не купируемые нитроглицерином, в течение 30 мин;
На основе данных анамнеза: о прогрессирующем развитии интенсивности, частоты возникновения и продолжительности болей за грудиной в течение последних 5 лет (1998 - 2003 гг.) начиная со слабо интенсивных болей при сильной физической нагрузке и заканчивая болями, возникающими в покое, без эффекта от нитроглицерина;
На основании данных дополнительного исследования: ЭКГ
Заключение: ритм синусовый, регулярный, ЧСС 70 уд/мин. Изменение миокарда IА степени по высоко-боковой стенке левого желудочка. Эл ось-15.
▼
нестабильная стенокардия
Классификация нестабильной стенокардии* (Е. Braunwald, 1989)
| Класс тяжести нестабильной стенокардии | Клинические обстоятельства | ||
| Класс А (вторичная) | Класс В (первичная) | Класс С (постинфарктная) | |
| I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии; в покое стенокардии нет. | IА | IВ | IС |
| II. Стенокардия покоя в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 часов (стенокардия покоя, подострая). | IIА | IIВ | IIС |
| III. Стенокардия покоя в течение предшествующих 48 часов (стенокардия покоя, острая). | IIIА | IIIВ | IIIС |
-приступы в покое > 20 мин.
-ЭКГ изменения: отсутствуют
На основе предъявляемых больным жалоб на повышении АД в течение 28 лет, сопровождающиеся головной болью давящего характера в лобно-теменных долях.
1996г. – был поставлен диагноз: аденома гипофиза (поздняя диагностика ?);