Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа нормоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.
II. Система органов дыхания.
Верхние дыхательные пути. Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Перкуссия в области фронтальных и гайморовых придаточных пазух безболезненна.
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Выпячиваний, западений, деформаций нет. Дыхание ритмичное, грудного типа. Частота дыхания 14 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная над всей поверхностью, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Резистентность в норме (не повышена). Окружность грудной клетки: при спокойном дыхании – 90 см, при глубоком дыхании – 96 см.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
| линия | справа | слева |
| l.parasternalis | 5 ребро | - |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | - |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapulars | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| слева | справа | |
| спереди | 5 см | 5 см |
| сзади | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Сравнительная перкуссия: На симметричных участках правого и левого легких ясный легочной звук.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.
При бронхофонии звук одинаково проводится с обеих сторон.
III. Сердечно-сосудистая система.
Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячиваний в области сердца нет. Верхушечный толчок в V межреберье слева на 3см кнаружи от среднеключичной линии. Выпячиваний нет. Сердечный толчок отсутствует. Надчревной пульсации не наблюдается. «Пляски каротид» нет. Симптом Альфреда Мюссе отрицательный. Симптом «червячка» отрицательный.
Пульс на лучевых артериях. Пульс 82 удара в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. рт. ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок слева на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье обычной силы. Симптома «кошачьего мурлыканья» нет.
Перкуссия сердца:
границы относительной сердечной тупости:
| граница | местонахождение |
| правая | на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis слева |
| левая | на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье слева |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
| правая у левого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя по l. parasternalis на 4 ребре |
| левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 |
| межреберье |
Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины - 6 см.
Поперечник сердца - 18 см.
Длинник сердца – 17 см.
Конфигурация сердца аортальная.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолического шума нет.
Выслушивание сердечных тонов. Тоны двучленные, частота 82 в минуту (тахикардия). Нормалной силы. Акцента второго тона нет. Расщепления и раздвоения нет.
Выслушивание шумов.
Эндокардиальных шумов нет.
Экстракардиальных шумов нет.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Артериальное давление на плечевых артериях 140/90 мм. рт. ст.
IV. Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Исследование живота. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Перистальтика при осмотре не видна. «Головы медузы» нет. Рубцов нет. Грыж нет.
Перкуссия живота:
Свободной жидкости (асцита) в брюшной полости не определяется. Симптомы флюктуации, «лягушачьего живота», выпяченного пупка отрицательны. Симптом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии, симптом Менделя отрицательны.
Пальпация живота:
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Болезненности в точках Мак-Бурнея, Ланца, Абражанова нет. Симптомы Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского отрицательны.
Печень и желчный пузырь:
Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову: 9,8,7 см. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии слева.
Поджелудочная железа не прощупывается.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
V. Система мочеотделения.
Мочеиспускание: 5 раз в сутки, безболезненно. Диурез-1,5 литра в сутки. Поясничная область безболезненна, почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.
VI. Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Экзофтальма и тремора нет. Нарушения роста нет. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу, соответствуют паспортному возрасту. Ожирения нет.
VII. Половая система.
Гинекомастии не выявлено. При пальпации мошонки, яички плотной консистенции. Аномалий развития нет.
VIII. Нервная система.
Больной неадекватен. Сознание ясное, речь не внятная, затруднена. Больной плохо ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон хороший. Память ослаблена. Интеллект снижен. Настроение подавленное. Внимание нарушено, больной рассеян. Поведение спокойное. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ишемическая болезнь сердца, нестабильная прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 1992г.).
СД, тип II, средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическая энцефалопатия IIст.
Хроническая сердечная недостаточность IIст.
На основании жалоб больного: на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, купировались таблетками (больной не помнит, какими), без иррадиации, на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением.