4. Серологические реакции (RW,.антитела к ВИЧ). Все анализы отрицательны.
5. Группа крови, резус фактор. А(2), Rh+
6. Время кровотечения: протромбиновое время: 23”
индекс 78%
фибрин 16 г/л
фибриноген 4 г/л
7.L – амилаза мочи.
| Дата обследования | 05.04.03 | 06.04.03 | 07.04.03 | 09.04.03 | 10.04.03 |
| .L – амилазав 6ч 00 мин | 149,6 ( в 10ч. 30 мин.) | 133,2 | 27,7 | ||
| L – амилазав в 18ч. 00 мин | 166,5 | 111 | 39,6 | 66 |
Заключение: повышение амилазы в моче свидетельствует о поражении поджелудочной железы.
8. УЗИ органов брюшной полости 07.04.03.
Печень: правая доля КВР – 160 мм, ТПД – 66 мм,
Левая доля толщина – 84 мм
Хвостатая доля толщина – 40 мм
Печень однородная, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не измнён. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые образования не выявлены.
Система воротной вены не изменена d=10.
Нижняя полая вена 21 мм
Желчный пузырь: размеры 98х26. стенки утолщены до 5мм, однородные, эхогенность повышена, конкременты определяются, подвижные, ¾ объёма пузыря, размером 6 – 21 мм.
Холедох не расширен – 7 мм.
Заключение: Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?).
9.ЭКГ 05.04.03. Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение эл. оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.
Осложнение: Острый панкреатит.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый холецистит требует дифференцирования с
Острым аппендицитом
Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки
Правосторонней почечной коликой
Дискинезией желчных путей
Острый панкреатит
| Cимптом | Острый холецистит | Острый аппендицит | Язвенная болезнь | Почечная колика |
| Характер болей | В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье | В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные | В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов | В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков |
| Прочие жалобы | Тошнота, рвота, не приносящая облегчения | Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка | Диспепсические симптомы | Возможна дизурия |
| Анамнез | Желчекаменная болезнь | Нет | Язвенная болезнь | Мочекаменная болезнь |
| Развитие | Обычно подострое | Острое | Чаще хроническое | Острое |
| Объективное обследование | Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно | Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация | Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует | Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует |
| Дополнительное обследование | УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови | Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении | Чаще без особенностей | Эритроцитурия |
Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).
В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей.
Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.
При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.
Боли в эпигастрии позволяют думать и об остром панкреатите, т.к. уровень амилазы повышен диагноз острого панкреатита не отвергнут ( осложнение холецистита).
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст
На основании:
1. Жалоб больной на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения
2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)
3. Данных объективного обследования больной:
Болезненность при пальпации, передней брюшной стенки, в правом подреберье, с эпицентром боли в точке желчного пузыря. Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные
.4. Данных лабораторных методов исследования: ОАК - наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ).
5. Данных инструментальных методов исследования: УЗИ - Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз).
6. Данных дифференциального диагноза – исключение других патологий.
Лечение.
Лечение дифференцируется в зависимости от фазы патологического процесса (желчная колика, ркмиссия, обострение). В подавляющем большинстве случаев желчнокаменная болезнь при наличии рецидивирующих приступов колики или водянки желчного пузыря подлежит хирургическому лечению; наиболее распространенной операцией является холецистэктомия.
При бессимптомном «камненосительстве», а также в случаях, когда приступы желчной колики, раз возникнув, не повторяются или имеются противопоказания к операции, проводится консервативное лечение. Оно имеет целью создание условий для уменьшения воспалительного процесса, лучшего оттока желчи и уменьшения наклонности к дальнейшему камнеобразованию. Больным рекомендуются соблюдение достаточно подвижного образа жизни, ходьба, лечебная физкультура, частый дробный прием пищи (4—6 раз в день) с ограничением острых и жареных блюд. а также продуктов с большим содержанием холестерина. Рекомендуется курортное лечение (Ессентуки, Железноводск,Трускавец, местные курорты для лечения больных с заболеванием желчевыделительной системы). При признаках холестаза, сопровождающихся кожным зудом, назначают холестирамин — препарат, препятствующий всасыванию в кишечнике холестерина и желчных кислот (по 4 гз—4 раза в день с молоком). Нужно отметить, что, несмотря на значительный «арсенал» имеющихся в настоящее время желчегонных средств, препаратов, которые растворяли бы уже образовавшиеся в желчном пузыре камни, пока не существует.
При приступе желчной колики больного необходимо госпитализировать в хирургическое отделение, сразу же парентерально вводят спазмолитики и холинолитики (атропина сульфат 1,0 мл 0,1 % раствора подкожно, но-шпа 2—4 мл 2% раствора внутривенно медленно и др.), анальгин (1—2 мл 50 % раствора внутримышечно), но ни в коем случае не наркотики. Показано тепло (горячая грелка) на область желчного пузыря (если нет признаков воспалительного процесса). При отсутствии эффекта спазмолитические препараты вводят повторно через 30 мин—1—1,5 часа. Присоединение холецистита, холангита является показанием для назначения антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах (олететрин,левомицетин или канамицин внутрь, тетраолеан внутривенно и т. д.). Показан холод на область правого подреберья, на 1—2 дня назначают голод, разрешается теплое питье (сладкий чай). Подобная терапия в большинстве случаев позволяет купировать приступ колики и ликвидировать воспалительный процесс. Затем решается вопрос об оперативном лечении: операции, проведенные в период ремиссии, дают лучшие результаты. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1—2—3 дней, угроза перфорации желчного пузыря при деструктивном холецистите, возникновение перитонита являются показанием для неотложной операции. Операция также показана при развитии механической желтухи (обтурации камнем общего желчного протока).