При удалении желчный пузырь от шейки рассекаю висцеральную брюшину.Каждый из получившихся лоскутов висцеральной брюшины отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям. Когда края пузыря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки; тем самым перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желчного пузыря и к культе подводят 2—3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но, не доходя печеночно-двенадцатиперстной связки; марлевые тампоны выводят через операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9—11-го дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть туловища и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловыми шелковыми швами — пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу. Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия , которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пузыря легко загнать в протоки. ренозном холецистите, а также при выраженных явлениях интоксикации показана неотложная операция. В других случаях, при менее грозной картине заболевания и отсутствии осложнений, допустима выжидательная тактика под прикрытием массивных доз антибиотиков широкого спектра действия, таких, как ампициллин по 0,5—1 г внутрь каждые 4—6 ч, олететрин по 0,5 г каждые 4—6 ч внутрь или тетраолеан по 0,1 г 3 раза в день внутримышечно, а также внутривенно по 500 мг препарата в 25—50 мл воды для инъекций, медленно, левомицетин по 0,5—0,75 г 4—6 раз в день и пр. Рекомендуются спазмолитики (атропина сульфат, но-шпа и др.), соблюдение строгой диеты (в течение первых суток — горячий чай с сахаром, минеральные воды в теплом виде, воздержание от приема пищи, затем щадящая диета 5а. Профилактика острого холецистита заключается в соблюдении рационального режима питания, занятиях физкультурой, профилактике нарушений жирового обмена, устранении очагов инфекций.
Дневник.
08.04.03
Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувство тяжести в правом подреберий, самочувствие удовлетворительное.
Температура тела 36,7 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.
Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 38 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 88 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Режим палатный
Стол N 0.
Назначения:
При болях:
1) Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м
Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м
Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м
2) Пенициллин 2 млн. - 4 раза в день в/м.
3)Sol. Glucosae 5% - 300 ml в/в капельно
Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно
+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml
Ведение данной операции.
Под общим обезболиванием после обработки операционного поля, после разреза по Фёдорову в правом подреберье послойно вскрыта брюшная полость. Желчный пузырь расположен в рыхлом инфильтрате с большим сальником, который разделён. Желчный пузырь 10х4 в просвете множество конкрементов. Выполнена типичная холецистэктомия с раздельной перевязкой пузырного протока и пузырной артерии. Гемостаз проводили электрокоагуляцией. Холедох 9 мм пальпаторно канкрементов не содержит. Поставлен трубчатый дренаж под печень. Послеоперационная рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка
10.04.03
Состояние средней степени тяжести, ночь спала плохо. Жалобы на боли верхней половине живота ( в области диафрагмы), в области послеоперационной раны, сухость во рту, слабость, головокружениеКожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений.
Температура тела 37,4 С. Артериальное давление 140/90 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 88 в минуту.
Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет.
Сердце. Акцент 2-го тона над аортой.
Язык суховат, обложен желтоватыми пленками. Живот вздут, при пальпации умеренно болезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается вялые кишечные шумы. Мочится самостоятельно. Повязка промокла кровью, по дренажу 50 мл. жидкой крови.
Режим постильный.
Стол №5.
1) в/м 4 раза в день
2) Sol. Glucosae 5% - 300 ml в/в капельно
Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно
+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml
3) SolPromedoli 2%-1ml ( при сильных болях)
12.04.03
Жалобы прежние. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических измененийЧДД=12 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=85 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.
Назначения те же. Отменить промедол.
15.04.03
Жалобы прежние. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических измененийЧДД=14 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С
Назначения: отменить Пенициллин 2 млн. - 4 раза в день и инфузионные растворы
.
Предоперационный эпикриз.
Коломиец Г. А. 66 лет направлена в хирургическое отделение 05.04.03. с Дз: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит. На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения. Больной пациентка себя считает с 1999г, когда ей был поставлен диагноз: ЖКБ. лечилась консервативно амбулаторно.
Настоящий приступ. Болевой синдром консервативными мероприятиями не купировался. Пациентка обследована стационарно: L – 7.0*10^9/л L – амилаза 27,7 , УЗИ - Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?), ЭКГ - Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение эл. оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда, группа крови 2, Rh +.
По срочным показаниям пациентке показано оперативное лечение. Планируется холецистэктомия согласие на операцию получено. Обезболивание планируется применять общее.
Премедикация:
Sol. Atropini 0.1% - 1ml
Sol. Promedoli 2% - 1ml
Особенности заболевания:
Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им болеют лица старше 50 лет. Больные пожилого (60 – 74 лет) и старческого (75 – 89 лет) возрастов составляют 40 – 50 % от общего числа заболевших острым холециститом. Чаще болеют женщины (1:3).