Электрокардиография 7.11.2002 г.
Имеются возрастные изменения, патологии не выявлено.
Биопсия простаты
Заключение: обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки.
Биопсия паховых лимфатических узлов
Атипичные клетки не обнаружены.
План лечения
1.Режим палатный
2.Диета стол № 15
3.Катетеризация мочевого пузыря
4.Операция двухсторонняя орхиэктомия
5.Антибиотикотерапия в ранний послеоперационный период для профилактики вторичного инфицирования – цефазолин по1,0 г 2 раза в день на 5 дней
6.Обезболивание в послеоперационный период по показаниям.
Дифференциальный диагноз.
По своей клинической картине рак предстательной железы похож на аденому предстательной железы тем, что и в том и в другом случае имеется нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Однако в данном случае нет характерной для аденомы простаты ровной поверхности, при УЗИ выявлено, что контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность повышена, капсула не уплотнена. Также выполнена пункционная биопсия, которая полностью исключает аденому простаты в данном случае. Также рак простаты нужно дифференцировать с хроническим простатитом, при котором имеется ряд схожих симптомов, таких как боль, жжение при мочеиспускании, пальпаторно также отмечается увеличение простаты. Но при хроническом простатите боли локализуются в промежности, преимущественно в прямой кишке, у данного больного эти признаки отсутствуют, а имеется
расстройство мочеиспускания в виде задержки мочи, увеличение ночного диуреза, что будет характерно для рака простаты. Необходимо также дифференцировать с туберкулезом предстательной железы, который будет иметь схожие признаки при ректальном исследовании и некоторые клинические признаки, но при туберкулезе клиническая картина будет более скудной, чем у данного больного. Также характерно наличие первичного туберкулезного очага (чаще в легких), будет отмечаться выделение микобактерий туберкулеза, что отсутствует у данного больного. Больному произведена пункционная биопсия, которая позволяет полностью исключить перечисленные выше заболевания, и подтверждает диагноз рак предстательной железы.
Окончательный диагноз.
Учитывая жалобы пациента: на отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; анамнеза болезни - считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью; объективное исследование - увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, увеличены паховые лимфоузлы до 1x0,5 см. Результаты дополнительных методов исследования: УЗИ - простата - контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность повышена, капсула не уплотнена, размеры 4,8 x 6,2 x 3,7 см, пункционная биопсия - обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки, паховые лимфатические узлы не поражены метастазами. А также проведенного дифференциального диагноза, который позволил исключить хронический простатит, туберкулез предстательной железы и аденому простаты. Можно поставить окончательный диагноз: Рак предстательной железы T2-3N0M0.
Клинический разбор
Больной Незмутинов Владимир Михайлович, 77 лет поступил 5.11.2002г. в урологическое отделение 17-й больницы с жалобами на отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; из анамнеза болезни - считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью. При лабораторных и инструментальных исследованиях были выявлены следующие отклонения: анализ крови клинический - умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ, в клиническом анализе мочи изменений не найдено, при биохимическом анализе крови выявлены признаки гиперазотэмии; УЗИ - признаки гиперплазии предстательной железы с подозрением на Са, пункционная биопсия - обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки. Установлен диагноз рак предстательной железы T2-3N0M0. Показаниями к операции орхиэктомии являются наличие ракового процесса, старческий возраст пациента, острая задержка мочи в связи со сдавлением уретры, гиперазотэмия, возможность развития опасных осложнений: гематурия, воспалительные процессы в любом отделе мочевой и половой системы, преимущественная эффективность оперативного метода лечения над гормонотерапией у данного больного.
Предоперационный эпикриз
Больной Незмутинов Владимир Михайлович, 77 лет поступил 5.11.2002г. в урологическое отделение 17-й больницы с жалобами на отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; из анамнеза болезни - считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью. При объективном исследовании выявлена патология со стороны мочеполовой системы: увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, увеличены паховые лимфоузлы до 1x0,5 см. При лабораторных и инструментальных исследованиях были выявлены следующие отклонения: анализ крови клинический - умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ, в клиническом анализе мочи изменений не найдено, при биохимическом анализе крови выявлены признаки гиперазотемии; УЗИ - признаки гиперплазии предстательной железы с подозрением на Са, пункционная биопсия - обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки. Установлен диагноз рак предстательной железы T2-3N0M0. Рекомендовано оперативное лечение – орхиэктомия, с последствиями операции больной ознакомлен, согласие получено.
Протокол операции
Премедикация – Sol. omnoponi 1% - 1 ml в/м.
Sol. Atropini sulfatis 0.1 % - 1 ml,
Sol. Dimedroli 1 % - 1ml,
Операцияорхиэктомияподспинномозговойанестезией – Sol. lidocaini hydrochloridi 1% 20ml.
Предварительно обработано операционное поле по методу Гроссиха-Филончикова. Тупо и остро выделены яички, произведена перевязка семенных канатиков и артерий. Артерии и семенные канатики рассечены, яички удалены. На операционную рану наложены швы, асептическая повязка.
Дневники курации
| Дата 8.11.2002АД 140/100 мм рт.ст. ЧСС 78/мин ЧДД 18/мин T 37,60С 19.11.2002АД 130/90 мм рт.ст. ЧСС 76/мин ЧДД 18/мин T 36,60С | Общее состояние больного после операции средней тяжести.Соответствует объему перенесенной операции. Сознание ясное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, умеренную болезненность при мочеиспускании. Кожа и видимые слизистые бледные, отеков нет. Аускультативно в легких везикулярное дыхание с жестким оттенком, тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Мочевой пузырь не увеличен, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеис-пускание самостоятельное. Из раны серозное отделяемое. Лечение: Режим постельный. Стол 15.Rp.: Cefazolini 1,0 D.t.d.N 10S. растворить новокаином, Вводить в/м по 1,0 г 2 раза в день. # Rp.: Sol. morphini hydrochloridi 1% - 1ml D.t.d.N 10.S. Вводить в/м по 1,0 мл 1 раз в день. #Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы не предъявляет. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые, отеков нет. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Мочевой пузырь не увеличен, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не увеличен, безболезненный. Мочеиспускание самостоятельное. Катетер удален. Повязка сухая, послеоперационный шов розовый, гиперемия выражена слабо. Рана зажила первичным натяжением. Лечение: Режим палатный, морфина гидрохлорид отменить. |
Этиология и патогенез.
Этиология и патогенез рака предстательной железы окончательно не выяснены, считается, что ведущую роль в происхождении этого вида рака играют нарушения гормонального баланса. О роли половых гормонов в генезе рака простаты убедительно говорит положительный эффект, наблюдаемый при этом заболевании от кастрации и введения эстрогенов. Почти исключительно пожилой и старческий возраст больных раком предстательной железы также подтверждает значение дисбаланса половых гормонов в его генезе. Исследование метаболитов стероидных гормонов в моче у нелеченных больных раком предстательной железы показало значительное повышение количества андрогенов по сравнению с содержанием эстрогенов. У этой группы больных обнаружена высокая концентрация гонадотропинов, понижение уровня некоторых 17-кетостероидов и нарушение соотношения эстрогеновых фракций.
Патогенез рака предстательной железы связывают с повышением активности гипоталамо-гипофизарной системы при качественных изменениях гормонообразования в надпочечниках и половых железах нарушающих механизм ауторегуляции в эндокринной системе.
Эпикриз.
Больной Незмутинов Владимир Михайлович, 77 лет поступил 5.11.2002г. в урологическое отделение 17-й больницы с жалобами на отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; из анамнеза болезни - считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью. При объективном исследовании выявлена патология со стороны мочеполовой системы: увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, увеличены паховые лимфоузлы до 1x0,5 см. При лабораторных и инструментальных исследованиях были выявлены следующие отклонения: анализ крови клинический - умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ, в клиническом анализе мочи изменений не найдено, при биохимическом анализе крови выявлены признаки гиперазотемии; УЗИ - признаки гиперплазии предстательной железы с подозрением на Са, пункционная биопсия - обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки. Установлен диагноз рак предстательной железы T2-3N0M0. Проведено оперативное лечение – двухсторонняя орхиэктомия. Послеоперационный период без осложнений. В послеопера-ционный период назначена антибактериальная терапия цефазолин по 1,0г 2 раза в день в/м, морфина гидрохлорид 1% 1мл в/м по показаниям. Подготавливается к выписке
со улучшением в результате лечения.
Рекомендации: лечение по месту жительства, диспансерное наблюдение уролога.
Куратор: Тупицына Е.Г.
Литература
Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. --- М.: Медицина, 1982.
Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. --- Курск: АП ``Курск'', 1995.
Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.:
Медицина, 1993
Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. --- М.:
Медицина,2000.
Петерсон Б.Е. Онкология.Учебник--- М.:Медицина, 1980