При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги выходит на 3 см. Границы печени по Курлову 12*10*8. Печень пропальпировать не удалось вследствие того, что больной непроизвольно напрягает мышцы передней брюшной стенки. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не пальпируется.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Симптом Рагозы отрицательный.
ДПП 4см.
Мочевыделительная система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Симптом Гольдфлама отрицательный.
Нервная система.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет, S=D.
7.Предварительный диагноз и его обоснование.
На основе жалоб больного на общую слабость, быструю утомляемость; данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, преджелтушный период протекал по типу гриппоподобного и артралгического вариантов (недомогание, общая слабость, головная боль, головокружение, слюнотечение, анорексия, лихорадка, боли в коленных и локтевых суставах), через 4 дня после начала заболевания отметил появление темной мочи и обесцвечивание кала, иктеричность склер; появление желтухи не сопровождалось улучшением самочувствия, температура оставалась высокой; период реконвалесценции начался через 7 дней и характеризовался исчезновением желтухи, но еще в течении 3 дней держалась субфебрильная температура; эпидемиологического анамнеза (в течении нескольких месяцев до заболевания употреблял покупные семечки) и результатов физикального исследования: увеличение печени - выходит на 3 см из по края реберной дуги, размеры по Курлову 12*10*8 , край печени плотный , несколько болезненный, закруглен; можно поставить предварительный диагноз вирусный гепатит А.
План обследования:
Клинический анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, лимфоцитоз, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
Биохимический анализ крови. Количество общего белка (белково-синтетическая функция печени), белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз ( АСТ, АЛТ, ЛДГ). Общий билирубин. Уровень протромбина.
Анализ мочи. Возможно нахождение уробилина, желчных пигментов.
Анализ кала на яйца глистов.
Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
УЗИ органов брюшной полости. Исключить воспалительные процессы в органах брюшной полости.
ЭКГ. Подтвердить постинфарктный кардиосклероз.
ЭхоКГ. Исключить аневризму сердца.
8.Данные лабораторных исследований.
Клинический анализ крови от 25.03
Эритроциты- 4,4х10*12/л
Hb- 146 г/л
Цвет. показатель- 0,94
Лейкоциты- 8,2х10*9/л
палочкоядерные- 15%
сегментоядерные- 31%
Лимфоцитов- 41%
Моноцитов- 9%
CОЭ- 25 мм/ч
В периферической крови выявляется нейтрофильный сдвиг влево, лимфоцитоз и ускоренная СОЭ обусловленные вирусным поражением организма.
Биохимический анализ крови от 26.03
Мочевина 3,12
Общ. белок 73,9 г/л
Альбумины 49,3%
Глобулины: a1- 6,8%, a2-13,0%, b-14,2%, g-26,0%
Тимоловая проба 21,6 ВСЕ
Сулемовая проба 1,1
АлАТ 912 ЕД/л
Билирубин общ. 117 мкмоль/л
Протромбиновый индекс 75%
Фибриноген 6,0 г/л
Выявляются гиподиспротеинемия с преобладанием гамма-глобулинов, повышение активности АлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, гипербилирубинемия, снижение протромбинового индекса.
Анализ мочи от 26.03
Цвет темно- вищневая Белок 0,033г/л
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 2
Уд. вес 1012 Билирубин 2
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 1-2 в поле зрения
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Цилиндры: гиалиновые 0-1 в поле зрения, зернистые 1-2 в поле зрения.
Изменения в моче обусловлены гипербилирубинемией и поражением печени.
Исследование кала от 28.03
Яйца глистов не обнаружены
Исследование кала на тифо- паратифозную группу от 28.03
Не обнаружено
Серологическое исследование от 27.03
Геп. А - HAV IgM (+) положительный
Геп. С - НCV диаплюс (-) отрицательный
Геп. В - HBsAg (-) отрицательный
Геп. В - НВсоrАВ (-) отрицательный
Геп. В - НВеАВ (-) отрицательный
Нахождение HAV IgM подтверждает диагноз вирусного гепатита А.
Серологическое исследование от 28.03
РНГА с псевдотуберкулезным АГ (-)
РНГА с иерсиниозным АГ (-)
Серологическое исследование от 29.03
РНГА с комплексным сальмонеллезным АГ (-)
РНГА с дизентерийными АГ
S(-)
N(-)
Г1(-)
Серологическое исследование от 3.04
РА с туляремийным АГ (-)
РНГА с туляремийным АГ (-)
Р. Райта (-)
Р. Хедельсона (-)
РНГА с бруцелезным АГ (-)
ЭКГ. Заключение: Гипертрофия левого желудочка с рубцовыми изменениями в передней и боковой стенках и коронарная недостаточность в нижних отделах.
ЭхоКГ. Заключение: Фиброз межжелудочковой перегородки. Зоны гипокинезии не выявлено. Сократимость не снижена. Некоторое увеличение правого желудочка.
УЗИ. Заключение: Гепатоспленомегалия на фоне жирового гепатоза. Начальные признаки фиброматоза поджелудочной железы.
Клинический анализ крови от 14.04
Эритроциты- 4,4х10*12/л
Лейкоциты-5,8х10*9/л
палочкоядерные- 6%
сегментоядерные- 44%
Лимфоцитов- 33%
Моноцитов- 4%
CОЭ- 40 мм/ч
В периферической крови выявляется ускоренная СОЭ, обусловленная холангитом (как осложнение гепатита) и тем, что острый гепатит протекал на фоне хронического.
Биохимический анализ крови от 14.04
Мочевина 3,15
Креатинин 0,103 ммоль/л
СРБ отр.
Общ. белок 85,0 г/л
Холестерин общий 5,95 ммоль/л
Тимоловая проба 23,4 ВСЕ
Сулемовая проба 1,1
АлАТ 67 ЕД/л
Билирубин общ. 17 мкмоль/л
Остаются гиподиспротеинемия с преобладанием гамма-глобулинов, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, имеется тенденция к снижению активности АлАТ.
Анализ мочи от 14.04
Цвет светло-желтая Белок 0,033г/л
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 0
Уд. вес 1012 Билирубин 0
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 1-2 в поле зрения
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
8. Дневник.
| Дата | Состояние больного | Назначения |
| 14.02.97 27/20 | Жалобы на общую слабость , быструю утомляемость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы слегка бледные, чистые. Склеры белые. Видимые слизистые бледно- розового цвета, влажные, чистые. Язык влажный, чистый. Пульс 100 уд/мин. АД 120/70 мм. Рт. Ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Ослабление первого тона на верхушке. Хорошо прослушивается систолический шум на верхушке и точке Боткина. Дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется вследствие того, что больной непроизвольно напрягает мышцы передней брюшной стенки. Моча светло-желтая. Стул темный, кашицеобразный - 1 раз в день. |
9. Дифференциальный диагноз.
Симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить диагноз вирусного гепатита А с фекально-оральным механизмом передачи. Однако некоторые из симптомов при этом симптомокомплексе встречаются и при других заболеваниях, что требует дифференциальной диагностики (между инфекционными заболеваниями - желтушные формы псевдотуберкулеза, и неинфекционными - рак головки поджелудочной железы).
При вирусном гепатите и желтушном варианте течения генерализованной формы псевдотуберкулеза отмечаются общие симптомы: симптомы интоксикации (недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, снижение аппетита), повышение температуры до высоких цифр, боли в крупных суставах, гепатомегалия, желтуха склер и кожных покровов, гипербилирубинемия, гипертрансаминаземия, холурия, ахолия. В периферической крови наблюдается палочкоядерный сдвиг влево, ускоренная СОЭ. Сходен в данном случае и эпидемиологический анамнез - употребление в пищу непроверенных продуктов (покупных жареных подсолнечных семечек).
От желтушной формы псевдотуберкулеза вирусный гепатит отличается постепенным началом, отсутствием явлений терминального илеита и мезаденита (отсутствие характерных болей и безболезненность при пальпации илеоцекальной области, не происходит образования «инфильтрата» в правой подвздошной области, отрицательные симптомы Падалки и Штернберга), а также улучшением самочувствия в момент появления желтухи (уменьшение симптомов интоксикации, снижение температуры до субфебрильных цифр).
Напротив, при псевдотуберкулезе желтуха появляется на высоте лихорадки и связана с наибольшей выраженностью интоксикации.
В начальном периоде псевдотуберкулеза выявляются симптомы «капюшона», «перчаток», «носков», гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер - чего не бывает в аналогичном периоде при вирусном гепатите.