проветриваемое, освещ "енность нормальная. Питание полноценное,
невегетарианское. Одежда соответствует кли -ма -то-по -год -ным
условиям и социальному статусу больного.
Профессионально-производственный анамнез
Пациент имеет среднее образование.
Профессиональный анамнез складывается из непериодичных
неквалифицированных подработок, данных о профвредностях не получено.
Семейный анамнез, наследственность
Родители живы и хронической патологии не имеют.
Братья здоровы. Дети здоровы. Инфо -р -мацией о состоянии здоровья
других кровных родственников не имеет. Данных о возможности влияний
семейных инфекций на пациента (сифилис, туберкул "ез,
нервно-психические заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ,
рак) нет.
Иммунологический анамнез
Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных,
ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощ "ен. Иммунопатологию
у себя и родственников отрицает.
Жалобы на день курации (19 день болезни)
На момент курации пациента беспокоит остаточное желтушное
окрашивание кожи, желтушность склер, тяжесть и
боли при нагрузке и после еды в правом подреберье стали менее
интенсивные, тяжесть в левом подреберье сохранилась; слабость,
раздражительность, плохой сон менее выражены, аппетита восстановился,
головная боль, головокружения нет. Признаки тревожного состояния
пациента, связанного с переживаниями по поводу прогноза болезни.
Объективное исследование
Вес: 68 кг
Рост: 170 см
Общее состояние больного: средней тяжести.
Тип телосложения: нормостенический.
Подвижность, походка: без ограничений движений, походка
ровная.
Пропорциональность развития: развит пропорционально.
Положение пациента: активное.
Сознание: полное, ясное.
Кожа и видимые слизистые оболочки
Кожа бледная, слегка желтушная, особенно на лице. Тургор
сохранен, эластичная. Влажность повышенная. Патологических
элементов не найдено. Рубцов нет. Усиления кожного рисунка,
извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено.
Слизистые оболочки конъюнктив слегка гиперемированы, желтушны,
носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры
иктеричны. На правом плече имеется нежный рубец от прививки БЦЖ в
родильном доме, диаметром 7 мм. Полость рта см. ниже.
Волосы, ногти
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не
выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле
или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без
поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Патологического локального скопления жира не найдено.
Мышечная система
Мышцы конечностей и туловища развиты хорошо,
тонус и сила нормальные, болезненности нет. Участков
гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат
Костная система сформирована правильно. Дефо -р -маций черепа,
грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Суставы
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и
активных движений, болезненности при движениях, хруста,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих
мягких тканей.
Лимфатические узлы
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение
паховых узлов до 1 см в диаметре --- безболезненные,
эластичные, подвижные, окружающие узел ткани не отечны. Также
пальпируются подмышечные лимфоузлы --- единичные, до 10 мм,
безболезненные, эластичные, подвижные. Другие лимфатические группы
(подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные)
практически не прощупываются, что соответствует норме.
Полость рта
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, умеренные
высыпания.
Зубная формула --- 8:8/8:8, кариес выражен. Десны
не изменены. Язык нормальных размеров и строения, обложен
серым налетом. Миндалины гипертрофированы до II степени.
Передние дужки и язычок желтушны. Задняя стенка глотки не
гиперемирована.
Шея
Шея правильной формы.
Щитовидная железа не пальпируется. Пульсация сонных артерий
прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Органы дыхания и грудная клетка
Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического
секрета нет. Выдыхаемый воздух с неприятным запахом. Гортань не
изменена.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на
одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены заметно,
расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 20 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация грудной клетки инфо -р -мации о болевых точках не дает.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с
обеих сторон. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких
перкуторный звук легочный, симметричный, гамма звучности
сохранена.
Топографическая перкуссия л егких
Параметр Правое Левое
Высота верхушек спереди
3 см над ключицей
2 p 4cm | 3 см над ключицей
Высота верхушек сзади
2 p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
2 p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
Ширина полей Кренига 2 c| 5 см 2 c| 5 см
Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница
По -д -ви -ж -ность
Парастернальная V меж -ре -бе -рье --- --- ---
Срединно--ключичнаяя VI ребро --- --- ---
Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---
Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см
Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---
Скапулярная X ребро --- X ребро ---
Околопозвоночная остистый отросток Th$ _ XI $ ---
остистый отросток Th$ _ XI $
---
При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом
положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется
везикулярное дыхание над передними, боковыми и
задними отделами легких. Дыхательных шумов нет.
Сердце
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,
выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также
эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено.
При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V
межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой
(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется.
Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и
области легочного ствола инфо -р -мации не дает. <Кошачьего
мурлыканья >, болезненности при ощупывании не выявлено.
Перкуссия сердца
|p 2cm |p 6cm |p 4.8cm |
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя Середина III ребра IV ребро
Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии ---
Границы сердца соответствуют норме.
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще
у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ
сердца от срединной линии тела) --- 14 см, длинник (расстояние от
правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)
--- 15 см.
Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются
нормальные тоны сердца. На верхушке систолический шум.
Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа,
дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана,
добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.
Аорта и сосуды
Пульсации аорты не обнаружено.
Извитости и видимой пульсации области височных
артерий, <пляски каротид >, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.
Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и <caput
medusae > нет. Венный пульс не определяется.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую
величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 82 в
минуту, дефицита нет, слабого наполнения.
Пульсовая
волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и
артериях стопы. Аритмии нет.
При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на
aa.carotis communis и aa. claviae, на других артериях тонов
нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни
шумы.
Артериальное давление
Систолическое Диастолическое head
Правая рука 130 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Левая рука 130 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Пульсовое давление --- 50 мм рт. ст.
Живот
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом
флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального
кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в
виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке
не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых
областях, в области белой линии живота нет. Признаков
метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во
время исследования не обнаружено. Симптом Щ "еткина - Блюмберга
отрицательный.
Желудок
Осмотр области желудка не дает инфо -р -мации. При перкуссии
нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что
подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.
Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка