НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. акад. А.А. БОГОМОЛЬЦА
Кафедра Нервных Болезней
Зав. кафедрой - проф. Винничук В. П.
Преподаватель - ас.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x
Клинический диагноз: Рассеяный склероз цереброспинальная форма
III ст. , ремиттирующее течение , фаза обострения .
Куратор - студент IV курса
1 группы 3-го медицин-
ского факультета
Мыльников Павел Олегович
Время курации с 17.04.99
по 24.04.99
Киев - 1997
1. Паспортные данные.
Фамилия , Имя , Отчество : x
Возраст : 1936 ( 61 года ) . Пол : мужской
Семейное положение : женат .
Образование : среднее .
Профессия : электрик
Место жительства : г. Киев , Минский р-н.
Дата поступления в клинику : 18.03.1997
Диагноз при поступлении в клиннику: крестцовый ради-
кулит .
2. Жалобы больного .
Больной предъявляет жалобы на переодически возникающие боли в
нижних конечностях в области голеней , средней интенсивности. Так-
же шаткость походки , ощущение тяжести и утомляемость при дли-
тельной ходьбе, в положении лежа чувство жжения в дистальных отде-
лах нижних конечностей , уменьшение объема нижних конечностей.
Кроме этого больной отмечает преходящее снижение остроты зрения , ощущение нечеткости изображения , появление " сетки " перед глазами , нарушения почерка - которое связывает с наруше нием зрения.
3. Анамнез болезни .
Заболевание началось остро зимой 1996 года. На фоне полного здоровья появилось чувство онемения правой половины тела ( нижняя конечность до середины грудной клетки. При обращении в поликлинику по месту жительства , невропатологом был поставлен диагноз пояснично-крестцовый радикулит и назначено лечение ( диклофенак , плазмол , никотиновая кислота ) . Назначеное лечение оказало эф фект , симптомы заболевания исчезли полностью. 18 января 1997 года у больного возобновились симптомы заболевания - онемение обеих
нижних конечностей. Больной возобновил прием ранее назначенных
лекарственных средств , однако положительного эффекта лечение не
оказало. Кроме этого больной стал отмечать шаткость походки при
ходьбе , расстройства почерка , переодически возникающее снижение
остроты зрения , ощущение нечоткости изображения и появление "
пленки " пред глазами. Позже присоединилось чувство жжения в дис-
тальных отделах нижних конечностей в положении лежа. 18 марта 1997
года больной в плановом порядке , поступил на стационарное лече-
ние в отделение неврологии .
4. История жизни
Родилася и проживает в Киеве , в детстве жилищно - бытовые ус ловия и питание были удовлетворительными. Школу окончил в возрас-
те 17 лет , после окончания школы работал электриком на базаре . На
рабочем месте контакта с вредностями производства не имел.
В настоящее время жилищно - бытовые условия удовлетворительные,
питание рациональное сбалансированное . Материальная обеспечен-
ность средняя .
Вредные привычки-курит до пачки в день , алкоголь , никотин , мор-
фин не употребляет.Туберкулез , болезнь Боткина , сифилис , бруце-
лез-отрицает . Аллергических реакций на лекарственные средства ,
пищевые продукты, а также на растительные субстраты не отмечает.Женат с 23 лет. Родственники и дети
здоровы , у отца наблюдались переходящие нарушения зрения. Психи-
ческие нервные болезни у себя и родственников отрицает.
5. Общее состояние
Общее самочувствие больного средней тяжести , положение в
постели активное. Выражение лица спокойное , осанка прямая , ходь-
ба не быстрая не уверенная. Рост 175 см. вес 68 кг. нормостеничес-
кий конституционный тип.
Кожные покровы бледно - розового цвета. Тургор кожи не изме-
нен , влажность кожи нормальная .
Видимые слизистые бледно - розового цвета. Подкожная клетчат-
ка развита умеренно , равномерно. Форма головы симметричная , нос
не искривлен. Разрез глаз по европеоидному типу , волосы не лом-
кие каштановые , ногти без видимых изменений. Лимфатические узлы
не изменены , безболезненные , не спаянные с окружающими тканями.
Степень развития мышц хорошая , тонус мышц сохранен. Отмечает-
ся некоторое снижение тонуса мышц нижних конечностей и гипотрофия
их.Костная система развита пропорционально , суставы - пассивные и
активные движения в полном объеме.
Дыхательная система :Дыхание свободное , проходимость носовой
полости не затруднена. Голос больного не изменен.
Грудная клетка нормостенической формы , обе половины грудной
клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно ,
лопатки прилегают к грудной клетке. В акте дыхания обе половины
грудной клетки участвуют одинаково . Частота дыхательных движе-
ний - 18 в минуту , тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное глубо-
кое.
При пальпации грудной клетки умеренная резистентность. Голосо-
вое дрожание не изменено , межреберные промежутки сглажены.
Сравнительная перкуссия грудной клетки выявила ясный легочной
звук над симетричными половинами грудной клетки
При топографической пер-
куссии :
нижняя граница легких левое легкое правое легкое
окологрудинная линия - 5-е ребро
среднеключичная - 6-е межреберье
передняя подмышечная 8-е ребро 7- е ребро
средняя подмышечная 9-е ребро 8-е ребро
задняя подмышечная 10-е ребро 9-еребро
лопаточная 11-е ребро 10-е ребро
околопозвоночная ост. отр. ост. отр.
12-го гр. 11-гогр.
позвонка позвонка
Высота стояния верхушек легких , поля Кренига :
левое легкое правое легкое
высота стояния
верхушек легких
спереди 4 см. 3 см.
сзади 3 см. 3 см.
поля Кренига 5см. 4 см.
Активная подвижность легких не изменена. Полулунное простран-
ство Траубе - ширина основания 6 см. высота 1.5 см.
Аускультативная картина : нормальное везикулярное дыхание
Бронхофония не изменена
Система кровообращения : Боли в области сердца (за грудиной)
не беспокоят , перебоев в работе сердца больной не отмечает .
Артериальный пульс одинаков на обеих руках , ритм правильный ,
частота пульса ( 78 уд. мин. ). Дефицита пульса не наблюдается ,
удовлетворительное наполнение , напряжение снижено. Величина ифор-
ма пульса средние. АД - 110/70 , верхушечный толчок пальпируется в
5-ом межреберье на 0,5 см. от среднеключичной линии , умеренно ре-
зистентный , нормальной силы , высокий , площадь 2 кв. см. , огра-
ниченный.
Перкуссия сердца :
Границы относительной тупости сердца .
правая - 1.5 см. от правого края грудины
верхняя - III-е ребро
левая - 0,5 см. от левой среднеключичной линии
поперечник сердца - 15 см.
Границы абсолютной тупости сердца .
правая - левый край грудины
верхняя - 4-е ребро
левая - 0,5 см. вправо от левой границы относительной тупости
Поперечник сосудистого пучка 5,5 см.
Аускультация : тоны сердца ритмичные,частота 78 уд в мин,пато-
логичеких аускультативных феноменов не определяется. Система пище-
варения : Со стороны пищеварительной системы больной жалоб не
предъявляет.
Слизистая оболочка полости рта розового цвета без признаков
паталогии . Десны без видимых изменений , язык чистый влаж-
ный.Миндалины не увеличены , признаки воспаления отсутствуют.
При исследовании в положении стоя и лежа живот округлой формы
пупок втянут , участие в акте дыхания равномерное. . Перкутор-
ный звук имеет тимпанический оттенок. При аускультации нормальные
перестальтические шумы. Свободная жидкость в брюшной полости не
определяется.
Поверхностная пальпация живота безболезненая , Мышцы передней
брюшной стенки не напряжены , симптомы Щеткина - Блюмберга и Мен-
деля отрицательные. При глубокой методической пальпации по Образ-
цову - Стражеско , сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого
плотного цилиндра 2 см. в диаметре , не урчит , безболезненна ,
смещаема в пределах 2,5 см. . Слепая кишка пальпируется в виде уп-
ругого цилиндра. При надавливании отмечается незначительное урча-
ние , диаметр 3,5 см. . Большая кривизна желудка определяется в
виде валика , малая не пальпируется. Поперечная ободочная кишка
определяется в виде цилиндра 2,5 см. в диаметре , не урчит , без-
болезненна умеренной плотности. Конечная часть подвздошной кишки ,
аппендикс , привратник , а также восходящая и нисходящая ободоч-
ные кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка 3 см. вверх от
пупка.
Границы печени перкуторно : верхняя нижняя
l.parastern. dextr. 6-е ребро l.pstern.sinistr. по реберной
l.mammillaris dextr.7-е межреберье дуге
l.axillaris media 7-е ребро l.mediana граница верхн.
l.scapularis 9-е межреберье и средней 1/3
l. vertebralis ост. отр. от пупка до
11-го позвонка xiphoideus
l.parastern.dextr. на 2 см. ниже
ребнрн. дуги
l.mammillaris.dextr.по реберн.
дуге
l.axillaris.media на 10-ом реб-
dextr. ре
Размеры печени по Курлову :
l.parastern.dextr. 5 см.
l.mammillaris dextr. 6 см.
l.axillaris media 7 см.
dextr.
Пальпаторно нижний край печени гладкий упругий ровный. Не выс-
тупает из-под реберной дуги , безболезненый. Желчный пузырь не
увеличен при пальпации безболезненный. Симптомы Кера , Мерфи , Мю-
си-Георгиевского отрицательные. Селезенка не увеличена , плотная ,
при пальпации безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется,
болезненности в зонах Шофара и Мейо-Робсона не отмечается .
Стул регулярный один раз в сутки , плотной консистенции , ко-
ричневого цвета .
Система мочеотделения : Мочеиспускание безболезненое до 4 раз
в сутки. Количество мочи в сутки 1500 - 2000 мл. , цвет - соломен-
но желтый. Моча прозрачна без запаха.
Почки не пальпируются , симтом Пастернацкого отрицательный ,
мочевой пузырь не выступает над лобком. Наружные половые органы
без изменений.
Щитовидная железа обычных размеров , умеренно плотной консис-
тенции , бугристая ( дольчатая ) безболезненна. Симптомов наруше-