СПбГМА имени И.И. Мечникова
Кафедра нервных болезней
Зав. каф. кмн, доцент
Александров М.В.
Преподаватель: кмн. Сысоева Ж.И.
Диагноз: резедуальная энцефалопатия с гидроцефалией и гипофизарной эндокринопатией
Куратор: Новиков А.А.
Студент 4 курса
446 группы
Паспортная часть
1. Ф.И.О.:x
2. Возраст: 18лет
3. Адрес: С - Петербург
4. Профессия: высшее педучилище N 8; 3-ий курс, студентка
5. Диагноз при поступлении: внутренняя гидроцефалия.
Жалобы
Жалобы при поступлении в стационар:
На головную боль, чаще пульсирующего характера и преимущественно по ночам, тошнота, нарушение менструального цикла в течении 3х лет.
Жалобы на момент осмотра:
На головную боль нарушение менструального цикла в течении 3-х лет.
Anamnesis morbi
Считает себя больной в течении 3-х лет, когда стали беспокоить головные боли, возникающие ночью или под утро; на высоте болей от мечалась рвота. В это же время прекратились месячные. Головные боли проходили от сна, поэтому продолжала учиться. Обратилась к гинекологу и невропатологу. Была сделана КТ на которой была обнаружена вторичная водянка головного мозга с изменениями турецкого седла. Гинекологом в "Ювенте" была назначена следующая терапия: глицерофосфат Ca, микрогеном? троксифонин? Невропатолог назначил мочегонные средства. Головная боль значительно снизилась, но менструации не восстановились. Учитывая сохранивщиеся жалобы, обратилась за помощью в клинику нервных болезней больницы им. Петра Великого.
Anamnesis vitae
Родилась в 1980г в Ленинграде. Росла и развивалась нормально. В 1995г больная получила среднее образование и поступила в высшее педучилище N-8. Материально бытовые условия плохие, питание не регулярное. Проживает в отдельной квартире вместе с мамой и больным отчимом.Последнее время возникли проблемы с учебой.
Пренесенные заболевания: свинка, ветряная оспа, послеродовая стафилококковая инфекция, краснуха.
Привычных интоксикаций нет.
Семейная жизнь: не замужем
Аллергологический анамнез: спокойный.
Эпидемиологический анамнез:
Тифы, паратифы, дизентерию, инфекционные гепатиты отрицает.
Туберкулез и венерические заболевания отрицает. Контакта с туберкулезными больными не имела. За последние полгода из Ленинградской области не выезжала. Операций и переливаний крови не проводилось.
Контакт с ВИЧ-инфицированными не было.
Гинекологический анамнез:
Месячные с 14 лет, регулярно в течении 1 года, по 6 дней, циклично и затем остро прекратились. С этого времени иногда возобновлялись. Не замужем. Беременности не было. Половую жизнь отрицает.
Страховой анамнез: больничный лист с 18.02.98.
Status praesents objectivus:
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, повышенного питания, внешний вид соответствует паспортному возрасту.
Антропометрические данные: рост = 172см; вес = 75кг; тип конституции гиперстенический. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость и деформация ногтевых пластинок отсутствуют. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Отеков нет. Толщина кожной складки на уровне пупка 10см, в области лопаток 1см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, под челюстные, над- и подключичные, полмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижные.
Молочные железы без опухолевых изменений. Stria на железах и животе нет.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая. Мышечный корсет развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа при пальпации безболезненна, не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.
Общесоматический статус
Исследование сердечно-сосудистой системы
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье на 1.5см кнутри от linea medioclavicularis, средней силы, площадью 2.5см. Сердечный толчок не пальпируется. Пульс частотой 72 уд/мин удовлетворительного наполонения и напряжения, симметричный на обеих руках.
При перкуссии правая граница сердечной тупости определяется в четвертом межреберье - на 1.5см кнаружи от правого края грудины,
в 3-ем межреберье на 0.5см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется между l.sternalis и l parasternalis на уровне 3-го ребра.
Левая граница относительной сердечной тупости определяется в 5-ом межреберье на 1.5см кнутри от linea medioclaviculaaris, в 4-ом межреберье - на 1.5см кнутри от l. medioclavicularis, 3-ем межреберье на 1.5см кнаружи от l. parasternalis.
Границы абсолютной сердечной тупости.Правая граница в 4-ом межреберье, между linea sternalis и parasternalis. Левая на 0.5см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок в 1 и 2-ом межреберье не выходит за края грудины. При аускультации на верхушке сердца первый тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном сохранено. На основании сердца второй тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном не изменено, акцент второго тона на аорте и легочной артерии отсутствует. Артериальное давление
на момент осмотра = 130/90.
Система органов дыхания
Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 20 дыхательных движений в минуту, средней глубины. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание умеренное по силе, одинаковое с обеих сторон. Границы легких не изменены.
Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких:
Высота стояния верхушек легких спереди на 3см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axillaris media 6см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается дыхание с жестким оттенком. Побочных дыхательных шумов нет.
Пищеварительная система
Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый, сосочки сохранены; обложенность, трещины, опухоли, язвы отсутствуют. Полость рта не санирована. Миндалины не увеличены, гнойные пробки и налет отсутствуют. Слизистая сухая, гладкая. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации не выходит из-под края реберной дуги. Край ее ровный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Безболезненная.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются. Симптом Гольдмана с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточников безболезненная.
Психический статус
Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающих.
Неврологический статус
Черепно-мозговые нервы:
пара (обонятельный нерв): обоняние сохранено с обеих сторон, обонятельные галлюцинации отсутствуют.
пара ( зрительный нерв): аккомодация не нарушена. Поля зрения сохранены. Глазное дно без видимой патологии.
IV,VI пара ( глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы ). Диплопия отсутствует, гразные щели одинаковой ширины. Ротаторный нистагм в горизонтальный нистагм. Движения глазных яблок в полном объеме. Конвергенция ослаблена, аккомодация не нарушена.
пара (тройничный нерв): Болей в области лица не отмечает,болезненность в тригеменальных точках отсутствует. Чувствительность в зоне иннервации тройничного нерва сохранена. Корнеальный рефлекс живой. Сила жевательных мышц сохранена.
пара (лицевой нерв): Правая носогубная складка чуть сглажена.При оскаливании зубов симметричны. Нахмуривание бровей и надувание щек сохранены. Надбровные рефлексы положительны.
пара (преддверно-улитковый нерв): Острота слуха в норме. Вестибулярных атаксий нет. Костная проводимость сохранена. Шум в ушах и головокружение отсутствуют.
X пара ( языкоглоточный и блуждающий нервы ): Дисфагия и дисфония отсутствуют. Нарушения вкуса на задней трети языка отсутствует. Нарушение дыхания и сердечного ритма отсутствуют. Небные и глоточные рефлексы сохранены.
XI. пара (добавочный нерв): Поворот головы и пожимание плечами сохранены.
XIIпара ( подъязычный нерв ).При высоввывании языка отмечается девиация вправо. Фасикуляции, фибрилляции и атрофии языка отсутствуют.
Вывод: на основании проведенного исследования функции черепно - мозговых нервов у больной выявляются нарушения со стороны следующих пар
нервов: III пара ( ослаблена конвергенция ), UII ( сглаженность правой носогубной складки ), кортиконуклеарного пути XII ( девиация языка вправо ).
Двигательные функции:
Походка атаксическая. Объем активных движений и сила мышц сохранены.
Мышечные атрофии, фибрилляции и фасцикуляции отсутствуют. Имеется гипертонус мышц справа ( d >= s ).
Рефлексы: сгибательно - локтевой, разгибательно - локтевой, карпорадиальный, коленный, рефлексы с ахиллова сухожилия живые. Клонусов нет.
Патологические рефлексы: рефлексы орального автоматизма, рефлекс Аствацатурова, рефлекс Маринеску-Радовичи, хоботковый рефлекс отрицательны. Верхний рефлекс Рассолимо отрицательный. Патологические стопные рефлексы: Бабинского положительный справа. Защитные рефлексы отрицательные.