Смекни!
smekni.com

История болезни - Неврология (резидуальные явления перинатального поражения) (стр. 3 из 3)

Гиперкинезы

У пациента имеется клиника умеренного атетоза: непроизвольные

движения, медленные, червеобразные, с тенденцией к пере разгибанию

дистальных частей конечностей слева. Помимо этого определяется

лицевой гемиспазм --- тонические левосторонние сокращения лицевых

мышц рта, щёк, шеи, языка, глаз. Эти явления усиливаются при

нервно-эмоциональном напряжении. Исчезают во сне.

Чувствительная сфера

На момент обследования боли при натяжении нервных стволов и корешков

нет. Симптомы Ласега, Вассермана, Нери, Бехтерева отрицательны.

Анталгических поз, контрактур нет. При пальпации нервов и корешков

(паравертебрально) болевые точки не найдены. Болезненность при

перкуссии черепа и позвоночника не определяется. Болевая,

температурная и суставно-мышечная чувствительность на всех участках

тела и конечностях сохранены, симметричны. Астереогноза нет.

Двухмерно-пространственное чувство сохранено.

Рефлекторная сфера

Кожные рефлексы

Подошвенный рефлекс на щекотание (L1-2) отрицательный.

Подошвенный на укол -- отсутствует.

Брюшной верхний (Th8-9) --- отсутствует.

Брюшной средний (Th9-10) --- отсутствует.

Брюшной нижний (Th11-12) --- отсутствует.

Сухожильные рефлексы

С m. biceps brachii (C5-6): высокий, S$>$D.

С m. triceps brachii (C5-7): высокий, S$>$D.

Коленные (L2-4): высокий, S$>$D.

С t o m.triceps surae (S1-2): высокие, S$>$D.

Клонус надколенника: отсутствует.

Клонус стопы: отсутствует.

Клонус кисти: отсутствует.

Мышечные и периостальные рефлексы:

высокие, S$>$D.

Патологические рефлексы

Бабинского: присутствует слева.

Мендель-Бехтерева: отсутствуют.

Оппенгейма: отсутствует.

Синкинезий не обнаружено.

Речь

Больной понимает обращённую речь, правильно определяет окружающие

предметы, воспринимает простые и сложные предложения, фонематический

слух не нарушен. При исследовании артикуляции и отражённой речи

отмечается нечёткость произношения звуков и слов. Автоматизированная

речь не нарушена. Обозначающие функции сохранены. Повествование

правильное. Т.о. у больного имеется нарушение речи в виде дизартрии,

связанное с расстройством функции речевой мускулатуры слева.

Апраксии, аграфии, алексии, агнозии всех видов нет.

Вегетативная нервная система

В анамнезе отсутствуют указания на головные боли типа мигрени,

обморок, меньероподобные приступы, ангионевротический отёк. Кожные

покровы розовой окраски, подкожножировой слой выражен

удовлетворительно, распределён равномерно.

Местный дермографизм --- при лёгком штриховом раздражении

передней поверхности грудной клетки рукояткой молоточка появляется

белая полоса. Патологического дермографизма не получено.

Рефлекторный дермографизм --- при штриховом раздражении кожи

туловища инъекционной иглой через 20 секунд появляется розово-красная

полоса с неровными фестончатыми краями шириной 1 см, которая

удерживается 2 минуты. Пилоромоторный рефлекс --- щипковое

раздражение кожи надплечья вызывает появление <гусиной кожи > на

одноимённой половине грудной клетки. Исследование

глазо-сердечного рефлекса Ашнера не показано. При переходе больного

из горизонтального положения в вертикальное происходит учащение

сердцебиения с 70 ударов в минуту до 76 ( ортостатический

рефлекс ). При переходе пациента из вертикального положения в

горизонтального пульс вновь снизился до 70 ( клиностатический

рефлекс ). Кожа пациента достаточной влажности и температуры.

Психическая сфера

Сознание больного ясное --- ориентируется в месте, времени,

пространстве, собственной личности, окружающих предметах и лицах.

Контакт осуществляется легко. Восприятие не нарушено: нет

тактильных, слуховых, зрительных, обонятельных и вкусовых

галлюцинаций, иллюзий; психосенсорных расстройств, в том числе

расстройства <схемы тела > не обнаружено. Мышление --- нет

замедления и ускорения ассоциативного процесса, навязчивых идей,

бредовых высказываний; больной оценивает своё состояние критично.

Внимание достаточной привлекаемости и устойчивости.

Память --- больной отмечает в последнее время ухудшение памяти на

недавние события, долговременная не изменена. Интеллект

соответствует возрасту, образованию и социальному положению.

Личность больного сохранена, признаков невротизации и

психопатизации не определено. Настроение устойчивое, ровное.

Сон --- засыпает через 20-30 мин, продолжительность 8--9 часов,

сон глубокий, пробуждений не помнит, самочувствие после сна бодрое.

Дневник течения болезни

Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения head

30.04. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм

Состояние больного удовлетворительное, Жалобы на насильственные

движения в конечностях слева, нарушение артикуляции, асимметрию лица.

Объективно: атетоз слева, гемиспазм мимических мышц лица слева,

дизартрия, мозжечковая атаксия. Стул 1 раз. Диурез без

особенностей. Режим

стационарный. Диета No 15. Гигиеническая ванна. Кавинтон,

никотиновая кислота, цианокобаламин, ноотропил. Массаж конечностей.

Электрофорез. (Схемы и дозы см. в разделе <Лечение >)

5.05. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм

Состояние больного удовлетворительное. Изменений

характера жалоб и объективных данных нет.

Стул 1 раз.

Режим, диета без изменений. Лечение тоже.

longtable

Обоснование диагноза

При изучении анамнеза больного прослеживается факт

многолетнего страдания с младенческого возраста, связанного с

патологией нервной системы. Учитывая то, что заболевание

диагностировано после патологически протекавших родов (наложение

акушерских щипцов на 8 месяце гестации) предполагается, что имело

место перинатальное поражение, вследствие гипоксического состояния

плода на фоне эклампсии матери. Такая ситуация объясняет слабую

родовую деятельность и раннее родоразрешение. Однако, следует учесть,

что сами акушерские щипцы могли привести к механической травме черепа

новорожденного с повреждением отделов ЦНС. Учитывая клиническую

картину поражения, практически одинаково выраженную во все периоды

жизни, диагностируется очаг необратимого поражения в следующих

структурах головного мозга:

полосатое тело с волокнами к бледному шару и stantia nigra справа

--- проявляется атетозом и лицевым гемиспазмом слева, гипотонией мышц;

мозжечок --- диффузно поражены полушария и червь, проявляется

статической и динамической мозжечковой атаксией одинаковой с обеих

сторон;

возможно, отдельные волокна пирамидного пути на уровне промежуточного

и среднего мозга справа, что проявляется положительным рефлексом

Бабинского (без клиники центрального пареза) и дизартрией (IX пара).

Диагноз клинический: Резидуальные явления

перинатального поражения центральной нервной системы с

преимущественной локализацией процесса в стриопаллидарной системе

справа (атетоз, гемиспазм лицевой мускулатуры), диффузно в мозжечке и

отдельных правосторонних волокнах пирамидного пути.

Учитывая яркую клиническую картину и богатый анамнез необходимость

дифференциальной диагностики отпадает.

Лечение

Режим клинический

Диета No 15

Медикаментозная терапия:

Кавинтон --- таблетки по 0,005 г, по одной таблетке 3 раза в день в

течение месяца

Цианокобаламин 0,01 % 1мл ежедневно, No 10, в/м

Никотиновая кислота 1 % 1мл ежедневно, No 15, в/м

Ноотропил --- капсулы по 0,4; по одной капсуле 3 раза в день

Физиотерапевтическое лечение

Массаж левосторонних конечностей No 12

Электрофорез с новокаином 0,25 % на левую лицевую область No 5

Подпись куратора : САВЮК В.Я.

Литература

Гусев Е.И. и др. Нервные болезни.

Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы.

Машковский М.Д. Лекарственные средства. 2 тома.

Антонов И.П., Шанько Г.Г. Гиперкинезы у детей.

Никитина М.Н. Детский церебральный паралич.