Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра неврологии
Заведующий кафедрой:
д.м.н., проф. Команденко Н.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: x
Возраст: 38 лет
Профессия и место работы: инвалид II группы
Дата поступления: 18.04.1997 г.
Диагноз клинический: Резидуальные явления
перинатального поражения центральной нервной системы с
преимущественной локализацией процесса в стриопаллидарной системе
справа (атетоз, гемиспазм лицевой мускулатуры), диффузно в мозжечке и
отдельных правосторонних волокнах пирамидного пути.
Куратор: студент Савюк В.Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Группа: 1312
Ассистент: Жанкова В.И.
Томск --- 1997 г.
Формальные данные
Ф.И.О. больного: x
Возраст: 38 лет
Пол: мужской
Национальность: русский
Место жительства: г. Томск
Профессия и место работы: инвалид II группы
Семейное положение: разведён, 1 ребёнок
Дата поступления в стационар: 18.04.1997 г.
Дата выписки:
Диагноз направления: Перинатальное поражение нервной
системы
Диагноз клинический: Резидуальные явления
перинатального поражения центральной нервной системы с
преимущественной локализацией процесса в стриопаллидарной системе
справа (атетоз, гемиспазм лицевой мускулатуры), диффузно в мозжечке и
отдельных правосторонних волокнах пирамидного пути.
Анамнез
Жалобы пациента
При поступлении больной предъявлял жалобы на насильственные движения
в дистальных отделах верхней и нижней конечности слева, движения
медленные, червеобразные, в покое не очень большой амплитуды,
усиливающиеся при нервном напряжении. Больной отмечает напряжение
лицевой мимической мускулатуры слева и плохое произношение,
усиливающиеся при эмоциях.
Анамнез болезни
Пациент имеет более или менее выраженную симптоматику поражения
нервной системы на протяжении всех лет жизни. Роды у матери вызваны
на восьмом гестационном месяце и проходили с наложением акушерских
щипцов. При рождении отмечались гиперкинезы в дистальных отделах
левых конечностей и спастические явления со стороны мимических лиц
левой половины лица. По мнению больного причиной патологии явилось
наложение акушерских щипцов. В течении всей жизни симптоматика
оставалась постоянной, новых симптомов не появлялось. С возрастом
пациент заметил, что при нервном напряжении усиливаются
насильственные движения в дистальных отделах, ухудшается артикуляция.
В детстве поставлен на диспансерный учёт к невропатологу с диагнозом
детский церебральный паралич. До 16 лет в неврологических стационарах
не лечился. С 16 лет периодически проходит освидетельствование по
направлению ВТЭК в неврологических отделениях, где проводится общая
терапия сосудорасширяющими, ноотропными средствами и т.д. без
видимого эффекта. Настоящая госпитализация связана с перепрохождением
комиссии на установление группы инвалидности. Является инвалидом II
группы.
Анамнез жизни
Родился в Томске. Особенности интранатального периода жизни см. в
анамнезе болезни. Перенесенные заболевания не помнит, страдал в
детстве экссудативно-катаральным диатезом. Развитие своё оценивает
как запоздалое: плохая успеваемость в школе, переводился в
специализированную школу No 22. Образование 10 классов. Работает
слесарем. Работа связана с пребыванием на открытом воздухе.
Взаимоотношения с коллективом спокойные. Состоял в браке, имеет одну
дочь. Состояние здоровья дочери оценивает как нормальное в раннем
детстве, в последние несколько лет её не видел. Материально-бытовые
условия удовлетворительны во все периоды жизни. Курит.
Алкоголизируется еженедельно. Наркотики не принимает. Травм не было.
Перенёс оперативное вмешательство в 1990 году по поводу уропатологии.
Венерический анамнез не отягощён.
Родители: у отца сахарный диабет, мать здорова. Нервных и психических
заболеваний в семье нет.
Объективное исследование
Вес: 71 кг 500 г
Рост: 170 см
Общее состояние больного: удовлетворительное
Тип телосложения: нормостенический
Температура тела: $36,6^ circ$
Положение пациента: активное
Выражение лица: нормальное
Кожа и видимые слизистые оболочки
Кожа загорелая. Тургор сохран "ен, эластичная. Влажность достаточная.
Патологических элементов не найдено.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые,
чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.
Волосы, ногти
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул "еза не
выявлено. Нарушений роста волос не обнаружено.
Ногти гладкие, блестящие, без
поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, от "еков нет.
Патологического локального скопления жира не найдено.
Мышечная система
Мышцы конечностей и туловища развиты хорошо. См. также
<Нервная система >.
Костный аппарат
Костная система сформирована правильно. Череп нормальной формы и
размеров, рубцов и костных дефектов нет, болезненности при перкуссии
не отмечает. Позвоночник нормальной конфигурации, подвижность его
отделов не изменена, болезненности при движениях нет, при перкуссии
остистых отростков боль не беспокоит. Осанка
правильная. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия трубчатых костей
безболезненная.
Суставы
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и
активных движений, болезненности при движениях, хруста,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих
мягких тканей.
Лимфатические узлы
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение
единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные,
эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы ---
множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,
неподвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые,
подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что
соответствует норме.
Полость рта
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.
Зубная формула --- 8:8/8:8, кариеса нет.
Д "есны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, нал "ета
нет. Н "ебо, зев, без особенностей. Миндалины выходят за пределы
передних дужек.
Шея
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яр "емных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Дизрафии (изменения формы черепа, асимметрия лица, высокое небо,
приращение мочек ушей, деформация грудной клетки, выбухание лопатки,
утолщение ключиц, отсутствие мечевидного отростка, деформация стоп,
синдактилия, неравномерность развития грудных желез, добавочные
рудиментарные грудные железы и др.) нет.
Органы дыхания и грудная клетка
Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического
секрета нет. Гортань не изменена.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Окружности грудной клетки составляют 92 см на выдохе и 98 см на вдохе.
Пальпация грудной клетки инфо -р -мации о болевых точках не да "ет.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в
симметричных участках. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный,
гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия л "егких без особенностей.
При аускультации л "егких в клиностатическом и ортостатическом
положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется
физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и
задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не
выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л "егких
слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.
Сердце
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,
выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также
эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок
определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1
см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не
определяется. Пальпация основания сердца и детальная пальпация
области аорты и области л "егочного ствола инфо -р -мации не да "ет.
При перкуссии сердца абсолютная и относительная тупость определяются
в пределах физиологических границ.
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще
у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник --- 14 см, длинник --- 15 см.
Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются
нормальные тоны сердца.
Аорта и сосуды
Пульсации аорты не обнаружено.
Извитости и видимой пульсации области височных
артерий, <пляски каротид >, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.
Вены конечностей не переполнены. Венный пульс не определяется.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую
величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 60 в
минуту, дефицита нет, пульс напряж "енный, тв "ердый (pulsus